導語：如何才能寫好一篇手術分級管理制度的定義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關鍵詞]病案首頁；手術操作；質控；對策；手術分級

[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國實施統一病案首頁和書寫規范，明確要求規范填術操作相關信息，手術操作信息是評價醫師和醫療機構手術質量指標體系的核心數據，也是DGRs管理和評價體系的核心數據。疾病診斷和手術操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》（國衛辦醫發（[2016]24號）中第二章8～22條規范中診斷方面高達13條，手術方面只有1條，由此可見首頁質量規范對疾病診斷較手術信息重視，臨床醫師在實際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對手術操作填寫通常重視不足，導致填寫質量較差。回顧性調取某院2016年前3季度住院病案首頁手術操作信息進行質控，對缺陷的問}統計分析，通過加強培訓，提高醫師質量意識，完善相關制度，研發首頁質量監測與評估系統，引入激勵機制等措施提高填寫質量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫院電子病歷管理軟件中調取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁手術相關信息，其中手術科室18009份，非手術科室8392份。

1.2研究方法

根據《住院病案首頁部分項目填寫說明》（衛醫政發[2011]84號）和《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》，對手術操作欄中手術日期、手術操作名稱、是否擇期手術、手術分級、手術切合/愈合、麻醉方式、手術人員和麻醉師姓名填寫逐項質控，把質控的情況詳細登記并錄入《廣東省病案統計軟件》中對應首頁擴展數據項，對質控缺陷情況在SQL2005中進行歸類、統計并繪制成圖表和進行描述性分析。

2結果

2.1質控總情況

2016年前3季度共質控了有手術操作病案首頁24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數共3435，缺陷強度為1.31條/份。其中手術科室缺陷率為9.85%，缺陷強度為1.30條/份，非手術科室缺陷率為10.08%，缺陷強度為1.34條/份，總的來說手術科室填寫質量較非手術科室好。見表1。

2.2質控問題情況

質控24 740份首頁手術和操作相關信息，缺陷條數為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術切口/愈合填寫有誤，缺陷條數為1411條，占41.08%，第二位是手術級別填寫有誤，缺陷條數為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術填寫有誤，缺陷條數為463，占13.48%，第四位是漏填手術操作，缺陷條數為330，占9.61%，第五位是主要手術選擇有誤，缺陷條數為128，占3.73%，第六位是手術名稱填寫不規范，缺陷條數為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關手術麻醉人員或手術日期填寫有誤缺陷很少。手術科室與手術科室缺陷問題排位相同。見表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術切口及切口愈合等級界定 手術切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術”漏填手術切口，“鼻內鏡下鼻息肉切除術”切口計為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術”計為Ⅱ類切口。“0類”切口：指經人體自然腔道進行的手術，如經鼻、口、尿道等的TURP、經皮腔鏡手術、經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。衛生部2010年下發《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》[4]手術切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫師對0類切口理解不透徹，特別是老醫生總習慣舊標準，這些是經過人體自然腔道進行的手術應計為0類切口。二是把Ⅰ類無菌切口計為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術”“乳腺腫物切除術”“非創傷性顱腦手術”“開腹漿膜下子宮肌瘤切除術”等計為Ⅱ類污染切口。這些手術能做好術前準備，從臨床上看也符合無菌要求，應計為Ⅰ類無菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計為Ⅰ類無菌切口。如“急性闌尾炎切除術”“開腹部全宮切除術”“經腹部輸尿管切開取石”等手術計為Ⅰ類無菌切口，這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應計為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術”“糖尿病足病（足壞疽）行足趾切除手術”等，這些手術不同于單純的空腔臟器的手術，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區，故計為Ⅲ類。

切口愈合等級界定中容易出現的問題一是把乙級愈合計為甲級愈合，如剖宮產術后切口發生紅腫熱，說明有感染癥狀，應計為乙級愈合。二是把丙級愈合計為乙級愈合，例如：某患者行手指殘端修正術，術后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應計為丙級愈合切口。三是把其他愈合計為甲級愈合，常見于術后短期內強行出院者或手術后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環切術后、雙側輸卵管結扎術1d出院、經皮穿刺活檢術等。愈合等級“其他”：指出院切口未達到時拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態。在填寫特殊的操作和檢查（經皮活檢、穿刺、造影和各種內窺鏡操作）時此英應填寫“0/其他”，由此可見這類手術愈合應計為其他愈合。

3.1.2手術級別界定 手術級別正確也否不僅影響DGRS評價管理而且關系到手術分級管理，這是首頁核心數據，手術分級主觀性強，部分臨床醫生過于隨意，不重視。手術級別缺陷主要一是手術級別普遍低填，手術級別低填最常見惡性腫瘤根治術、外科病人介入醫師做的介入手術、各類鏡下的手術。如子宮內膜癌的病人行“子宮全切術+雙側附件切除術+盆腔淋巴清掃術”，惡性腫瘤根治術手術風險高，操作難度大手術級別應為計為四級。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫師行“肝動脈栓塞術+化療術+肝動脈造影術”，普外科醫師填術級別為三，應計為四級。二是相同科室相同手術名稱不同級別，如“腹腔鏡下闌尾切除術”，二級手術有例，三級手術有例，這明顯不對。

3.1.3手術填寫錯誤 擇期手術常見錯誤是把急人院手術填寫為擇期手術。非手術填漏操作比手術科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術，雙側輸卵管結扎術、器官活檢術、氣管切開術、胃腸鏡、牽引術、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術，占了10.17%，如冠狀動脈造影術、腦血管造影術、主動脈內球囊反博術（IABP）術、三腔二管植入術等。2012年新規范手術定義指手術及非手術操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術定義，現時廣義的手術分類可定義為：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統意義的外科手術、內科非手術性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷操作名稱的分類。醫生在填寫首頁手術操作信息時潛意識僅填寫傳統外科手術，而往往對內科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫生要認識手術操作名稱的定義，按要求及時填寫，杜絕遺漏現象。

3.1.4主要手術操作選擇不當 主要手術操作選擇不當主要問題為個別醫生對患者多次手術和操作，出現按手術日期先后填寫或者轉科患者按本科的手術先填寫，他科手術在后填寫的現象，如患者因卵巢腫物切除術，術后病理為惡性，進行二次手術行根治術，醫生按手術發生時間先后填寫，又如冠心病人住心內科，住院期間出現患者因腦血瘤在神經外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術”，術后穩定后出現心絞痛轉心內科住院行“冠狀動脈造影術”，醫生把本科“冠狀動脈造影術”先填寫了，他科的手術填寫在后，這明顯是不對，違反了規范補充中“多個手術時，主要手術選擇原則”，主要手術操作是指本次醫療過程中，醫療資源消耗最多的手術或操作，其風險、難度一般也高于本次醫療事件中的其他手術或操作，通常與主要診斷相關。

3.1.5手術操作名稱不規范 在ICD-9-CM-3中，構成手術操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術式+入路+疾病性質，特殊器械的使用和手術目的也是非常重要內容。由此可以看出，手術操作診斷的基本原則上是要求詳細、準確、完整。外科醫師只關注手術質量總認為填寫首頁是件小事，對首頁書寫不太重視，出現違反基本原則，常見的有：一是手術操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復位，石膏外固定”“骨折脫位復位內固定術”這些手術操作名稱缺少解部位，“手指血管神經肌腱探查修復術”“咽部腫物切除術”等解剖部位是欠詳的；二是有些手g名稱過于簡單較為籠統，如“惡性腫瘤的根治術”，常填寫為“右乳癌根治術”“單側甲狀腺癌根治術”“子宮內膜癌根治術”等，而惡性腫瘤細胞侵犯周邊或鄰近組織切除術及淋巴的清掃術則不寫；三是為了簡便常使用縮寫，如Kugel（雙側）、LC、TEP（右側）PPH+混合痔切除術、FESS、LA、IPOMTURP術、PCI術等，書寫規范中早規定手術名稱不能采用縮寫；四是有些填術范圍有時候手術操作往往合并多個術式，臨床醫師習慣按照手術操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術+闌尾切除術”“創面清創+植皮術”等，均會導致主次顛倒。

3.2質量改進對策

3.2.1全院醫師培訓，培訓內容全面，提高臨床醫師質量意識醫師的質量意識與病案的質量密切相關，培訓學習是提高醫師醫師質量意識是有效途徑，手術操作欄相關信息是醫師填寫的，必須全院培訓包括新進的醫務人員包括新調入的、實習、進修必須進行培訓并要求考核及格，培訓內容不僅是首頁填寫重要性和規范，各項數據定義、范圍，而且包括相關文件、標準以及生動的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對本院醫師進行專題講座，提高醫師對首頁填寫意義的認識和責任心，從而提高質量意識。

3.2.2完善相關制度，包括四級質控制度和質控信息反饋制度 完善四級質控制度，做到分級管理，層層把關，努力把填寫的質理問題由事后轉為過程控制。一級質控為科內質控由臨床質控醫師對每份出院病歷首頁數據進行質控；二級質控醫療行政部位，由醫務科組成，定期或不定期抽檢；三級為病案科質控人員對終末病歷首頁進行質控，統計人員把關；四級為病案管理委員組織人員對病案首頁專題檢查，對問題嚴重或老出問題的醫師，采取措施，發揮病案管理委員作用。質控的結果要與反饋相結合，完善結果反饋制度，要求傳達到每個主任，由每個主任傳達醫生，對質控的問題進行總結、反饋定期評價工作，促進持續改進。

3.2.3建立本院的手術分級目錄并與ICD-9-CM-3手術編碼對應 為了提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，衛生部于09年3月印發《醫療技術臨床應用管理辦法》，要求各級醫療機構建立醫療技術準人和管理制度，建立手術分級管理制度，實施動態管理。參考衛生部《手術分級目錄（2011版）》、2013版各專業科《內鏡診療技術管理規范》中分級目錄和2016廣東省病雜統計管理系統中的省標手術字典庫結合實際情況建立本院各臨床科室手術分級目錄，讓手術分級目錄中的手術名稱與ICD-9-CM-3手術編碼建立一對一或一對多的對應關系。

3.2.4研發首頁質量監測與評估系統 利用醫院信息管理系統對病案質量進行實時動態監控是新的趨勢，研發首頁數據質量監測評估系統非常重要，系統具備對臨床醫師填術欄時進行事中事后完整性、規范性、邏輯性監測以及《2016年前3季度版評估指標體系》進行定期和不定期評估分析全院及各科室統計分析。醫院管理層通過這個系統對首頁的填寫進行質量監控并定期指標體系進行評估分析，利用首頁質量監測與評估系統質控方便、快捷、高效、全面的特點，節約人力物力，提高醫師書準確性，質對于保障填寫質量發揮重要作用。

篇2

中圖分類號：R954文獻標識碼：A文章編號：1006-1533(2007)08-0341-03

近年來，隨著我國經濟的迅速發展，各類新藥層出不窮，為人民防病治病增添了新工具。然而藥物是把“雙刃劍”，既可以防病治病，也能給病人帶來損害,造成殘疾,甚至死亡。從上個世紀60年代震驚世界的“反應停”事件、2004年的萬絡事件，到2006年齊齊哈爾第二制藥廠假藥事件、安徽華源藥業的欣弗事件的發生，藥品安全已成為一個全球性的問題,引起人們廣泛關注。最近尼日利亞卡諾州政府將美國輝瑞公司告上法庭，理由是后者在1996年利用該州兒童試驗新藥，導致多名兒童致殘或死亡，尼日利亞要求輝瑞公司為此承擔法律責任并賠償經濟損失，這起事件不僅是對輝瑞這家老牌藥品公司的打擊，也進一步引起人們對藥物安全的關注。在此宏觀背景下，2007年初，為加強藥品管理，規范藥品市場，國家衛生部、上海市衛生局相繼出臺了《處方管理辦法》、“上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）”、“關于《全國整頓和規范藥品市場秩序加強藥品使用環節管理專項工作方案》的貫徹實施意見”，對藥品的采購、使用監測管理提出規范化的要求。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院具有160余年歷史，集醫、教、研為一體，秉承“仁術濟世”精神，自20世紀90年代末以來，就逐步制定、修改、完善藥事管理的各項制度，使藥品在每個環節均保證質量可控，為百姓用藥構筑安全長城。

1新藥申請、審批程序

醫院藥事會制定新藥遴選原則，強調新藥的定義是首次進入醫院的通用名藥品，藥品目錄原則上是同一通用名、同一用藥途徑藥品保留一個進口藥、一個國產藥。我院實施一品兩規已有七八年以上的歷史。新藥申請表根據各科床位數、門急診人次、重點學科與非重點學科，由分管院長核定，每季度每科室分發1～3張，藥事會秘書對申請表進行編號、發放，科主任簽收、登記。新藥申請實施三級管理：⑴臨床科主任填寫新藥申請表，交藥劑科。⑵藥劑科對符合新藥標準的申請表進行評估后轉交藥事小組。⑶全院分設3個藥事小組：門急診組、內科組及外科組。3個藥事小組成員涵蓋全院各臨床科主任。最后，召開院藥事會，由藥劑科和藥事小組組長分述理由，在藥事會成員中投票決定，2/3成員通過的藥品才能進入我院使用。通過醫院藥事會審批的新藥，由藥庫填寫新藥通知，內容包括藥品代碼、名稱、規格、主要適應證、禁忌證、使用方法等，然后按圖1流程逐級告知各臨床科室。

2藥品使用過程中的質量管理

醫院通過以下措施對使用藥品進行質量管理：⑴實施首營品種的質量跟蹤――首營藥品在3個月試用期內，臨床醫師負責臨床觀察，收集藥品不良反應資料報藥劑科。⑵藥劑科屬下5個調劑部門都必須進行藥品的養護，每天登記溫、濕度，做好藥品質量養護記錄。科室領導每月督

察一次，檢查結果與部門考核掛鉤。⑶建立醫院藥事質量管理組織，每季度召開例會一次，對出現嚴重質量問題或嚴重不良反應的藥品經向主管院長、院長匯報后，立即停用，避免因藥品質量問題進一步危害病人的身體健康。⑷為了確保病人的用藥安全，我院嚴格執行市衛生局文件精神，配出藥品不予退藥。對因特殊原因引起的退藥，經門辦審核、登記，藥房予以退藥，退回藥品不再重新配發給病人，而由醫院統一處理。醫院每月開考評會時，由門辦主任陳述退藥情況，因醫生原因引起的，藥品損失由醫生個人承擔；因不良反應等特殊原因引起的，由醫院承擔損失。⑸對產品問題較多的藥廠，藥劑科通過藥事會發出書面整改通知，敦促其限期整改，否則通告藥事會予以改換其它廠家產品。⑹每年對購貨渠道即醫藥公司進行供方考核，對其供貨質量、送貨準確率以及業務員的服務能力、溝通意識進行整體評估，作為選擇供應商的依據。

3藥品不良反應監測

3.1監測依據

為加強上市藥品安全監督，規范監測上報審定程序，保障病人用藥安全，我國于2001年新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》第八章第七十一條規定：我國實行藥品不良反應報告制度；2004年3月，國家食品藥品監督管理局與衛生部聯合頒布《藥品不良反應報告和監測管理辦法》，規定我國采用自愿呈報系統開展藥品不良反應監測和報告。依照《中華人民共和國藥品管理法》和《藥品不良反應報告和監測管理辦法》，我院在上海市臨床藥品不良反應監測中心和轄區食品藥品監督管理分局的指導下，開展本院的藥品不良反應監測及藥物警戒工作。

3.2仁濟醫院不良反應監測網的建立

我院于2004年3月成立藥品不良反應監測領導小組、工作小組及監測員三級網絡。東、西兩院分別設立藥品不良反應信箱，建立不良反應呈報網絡體系。藥劑科負責藥物不良反應監測工作小組的日常工作；醫院各藥品使用部門負責對本部門使用的藥品實行不良反應監控和報告；醫務部負責督查各相關部門上報藥品不良反應的登記情況；藥劑科臨床藥師負責藥品不良反應的整理、統計和呈報。

3.3監測小組組成及職責

我院藥品不良反應監測領導小組由院長、醫務部部長、藥劑科主任、護理部主任組成；工作小組由各臨床科室醫療大組長和護士長組成；各科室選擇醫生、護士各1名為不良反應監測員，負責本科室的不良反應報告工作。各科室不良反應監測員有責任在事發后將本部門發生的藥品不良反應情況及時上報，并盡可能保留藥物原始憑證；藥劑科在東、西兩院分別設立1名不良反應報告員，負責與臨床溝通、協調，對不良反應資料進行分析、整理和匯總，并經網絡呈報至上海市不良反應監測中心。

3.4監測工作特色

監測實行零報告制度。各臨床科室若本月未發生不良反應，應進行零報告，實行各科室不良反應工作與科室績效考核掛鉤制度。醫務部有專人負責對臨床科室實行監測情況的考核，一旦出現藥品不良反應，立即采取救治措施，并作為醫院淘汰藥品的依據。

3.5取得成效

自從2004年3月成立了醫院不良反應監測網以來，報告例數逐年上升，由2004年的50例增至2006年的161例（2006年上海市規定三級醫院報告30例/年，2007年規定報告例數為床位的10%，我院核定床位為1 300張）。

4促進合理用藥，保障用藥安全

醫療與藥品是病人就診過程中的重要環節，兩者緊密聯系，密不可分。仁濟醫院臨床工作走在前列，藥學也發展迅速，近年來，已從“以藥品為中心”轉向“以病人為中心”。仁濟醫院臨床藥學工作有著扎實的基礎，早在1995年，就成立了仁濟醫院臨床藥學藥理研究室，迄今，所有從事臨床藥學工作人員均為有醫學和藥學背景的碩士研究生，這為順利拓展臨床藥學工作奠定了堅實的基礎。近年來，臨床藥師在促進合理用藥、保障用藥安全方面做了大量的工作。

4.1臨床藥師參與臨床工作

自1999年以來，臨床藥學工作人員作為臨床藥師，深入臨床第一線，先后參與心血管內科、消化內科、風濕科、呼吸內科及移植科醫生交班、查房以及病例討論，解答醫護人員咨詢，提供藥學建議，直接面對病人服務。從而加強了醫、護、患合理用藥的意識，提高合理用藥的水平。

4.2處方點評與病史查閱

配合《處方管理辦法》與“上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）”的貫徹，臨床藥學工作人員協同醫務部、抗感染辦公室，定期審核門急診處方，定期查閱手術科室及非手術科室抗菌藥物使用情況。處方點評內容包括：處方書寫是否符合《處方管理辦法》要求；處方中抗菌藥物使用是否合理；是否存在藥物相互作用；劑量使用是否符合要求；醫師是否嚴格遵照醫院規定分級管理使用抗菌藥，是否存在越級使用情況；其它不合理之處。病史查閱內容包括：是否及時進行病原學檢測及藥物敏感試驗；是否根據藥物敏感試驗結果調整用藥；抗菌藥物指征掌握情況；抗菌藥物使用方案是否合理；圍手術期預防用藥是否合理；各級醫師是否按分級管理制度用藥，是否存在越級使用情況。

處方點評與病史查閱結果匯總報門診辦公室及醫務部，由門診辦公室及醫務部進行考核，反饋至相關科室及個人，進行相應批評處罰。

4.3加強合理用藥培訓，提高全院用藥水平

4.3.1定期進行合理用藥培訓

醫務部負責制訂年度合理用藥培訓計劃，臨床藥師協助醫務部定期對全院醫護人員進行抗菌藥物合理使用、不合理處方解析、藥品不良反應監測等培訓，以強化安全用藥意識，提高全院整體合理用藥水平。

4.3.2重視住院醫師培養

住院醫師工作在臨床第一線，掌握藥品的適應證、藥物相互作用、不良反應至關重要。因此，醫院對住院醫師進行規范化培養，每月1次，加強住院醫師掌握臨床用藥。醫師培養從基礎抓起，這樣有助于合理用藥進入良性循環。

4.3.3處方點評反饋

臨床藥師將處方點評結果記錄于審方記錄單，每月到門急診藥房進行溝通反饋，以提高藥學技術人員審方水平；門診辦公室、醫務部將處方點評結果向相關科室及個人進行反饋。

4.3.4新職工培訓

醫院每年對新入院的職工進行系統的培訓，在新職工上崗前，就安全用藥及合理用藥進行培訓。

5結語