【摘要】目的探討降低肱骨干骨折術后不愈合的方法。

方法回顧77例肱骨干骨折治療，分別采用加壓鋼板內固定一期自體髂骨植骨32例和加壓鋼板內固定未一期植骨45例，隨訪總結。結果加壓鋼板內固定一期自體植骨32例全部愈合，未植骨45例中延遲愈合3例，骨折愈合5例。結論加壓鋼板內固定常規一期自體植骨治療肱骨干骨折可有效降低不愈合發生率，是一種值得推廣的方法。

【關鍵詞】加壓鋼板一期植骨肱骨骨折肱骨干骨折一般是指肱骨外科頸以下2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，約占全身骨折的1.31％［1］。治療方法很多，骨折不愈合及內固定失敗屢有報道。筆者自2003年5月至2007年5月共治療新鮮肱骨干骨折77例，分別采用加壓鋼板內固定一期自體髂骨植骨和加壓鋼板內固定未一期植骨，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組77例，男48例，女29例；年齡16～67歲，平均35歲。32例粉碎及不穩定骨折(按AO分型為B型和C型)采用加壓鋼板內固定一期自體髂骨植骨，45例肱骨干A型骨折采用加壓鋼板內固定未一期植骨。1.2手術方法肱骨上1/3骨折者，取前外側入路；肱骨下2/3骨折者，取后方入路，復位后用寬4.5mm的限制接觸動力加壓鋼板固定。加壓鋼板內固定一期自體髂骨植骨者，復位加壓鋼板固定后，自體髂骨部常規消毒鋪單，1％利多卡因局部浸潤麻醉，取適量半側髂骨板，剪成火柴棒樣環形鋪繞骨折端，鋼板對側要鋪雙層疊加植骨棒。術后引流。2結果32例粉碎及不穩定骨折經采用加壓鋼板內固定一期自體髂骨植骨全部愈合，愈合率100％。45例A型骨折采用加壓鋼板內固定未行一期植骨，正常愈合37例，延遲愈合3例(經外展支架固定、磁療等保守治療后骨性愈合)，不愈合5例，愈合率88.9％，不愈合率11.1％。3討論筆者根據教程，肱骨干骨折采用寬4.5mm動力加壓鋼板固定，骨折遠近端至少有3枚螺釘固定，并對粉碎性骨折采用自體松質骨植骨［2］，全部愈合，結果達到預期目的。肱骨干粉碎性不穩定骨折遠比肱骨A型骨折的微循環破壞程度重，從骨折愈合機理來看，A型骨折應該愈合率高，而上述結果恰恰相反，經植骨的粉碎性骨折組愈合率高于未植骨A型骨折組，究其原因為A型骨折組未一期自體植骨。一期自體髂骨松質骨植骨在骨折愈合中起到了至關重要的作用。一期自體髂骨松質骨植骨的重要意義在于：a)穩定骨折斷端，爬行替代重建骨組織。被移植的骨骼并不像金屬或其他內固定物那樣，僅起一種連接作用和支撐作用，而是經過一定時間后，通過爬行替代及誘導成骨作用，與受區的骨骼堅固地融合為一體，牢不可分地形成一種新的重建骨組織。松質骨骨質疏松，像海綿一樣有許多小空隙，所以又有海綿骨之稱，松質骨的結構有利于營養物質的彌散及受區肉芽組織的長入，因而爬行替代的作用也易于完成［3］；b)激活體內生長因子，促進骨骼愈合。通過手術植骨，患者體內的轉化生長因子TGF1表達被激活，而TGF1在骨骼愈合中起著關鍵作用，術后TGF1的表達水平直接影響著骨不連患者的愈合［4］；c)一期植骨，對肱骨骨折切開復位內固定來說，難度不大，手術程序也不太復雜，易于完成；d)自體髂骨成骨活性優于同種異體骨，在骨移植治療長骨干骨折不愈合的病例中，自體骨移植的成功率比同種異體骨移植高約18％［3］；e)自體髂骨取材方便，易于獲得；f)免疫相容，無排斥；g)避免交叉傳染病，如艾滋病、肝炎等；h)費用低，減輕病人經濟負擔。綜上所述，在肱骨干骨折中，無論是穩定骨折還是非穩定骨折，只要皮膚條件好，適合做鋼板內固定，都應一期取自體髂骨松質骨植骨［5］，特別是對位欠佳者要果斷足量植骨，以此提高肱骨干骨折術后愈合率，降低手術失敗率。

【參考文獻】［1］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2001：553.〖1〗［2］榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內固定［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2000：307.〖1〗［3］邱貴興，戴鮨戎.骨科手術學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2005：40；42.〖1〗［4］許世宏，孫占勝，周東生，等.骨折延遲愈合患者血轉化生長因子β1的改變［J］.實用骨科雜志，2007，13(1)：3033.〖1〗［5］楊凡儒，閆凱，張鶴宇.肱骨干骨折手術失敗原因及再處理［J］.中醫正骨，2002，14(9)：5859.

【摘要】目的探討肱骨干骨折簡單有效的固定方式。方法1998～2006年對186例肱骨干骨折分別使用外固定支架、鋼板、帶鎖髓內釘固定，觀察其術后并發癥及療效。結果隨訪6～18個月，從優良率、骨折愈合率、術后并發癥及術后不愈合率等方面評價，外固定支架優于帶鎖髓內釘固定，帶鎖髓內釘優于鋼板固定。結論外固定支架是目前基層醫院治療肱骨干骨折較為理想的方法。醫學論文網【關鍵詞】肱骨干骨折；外固定支架；內固定肱骨干骨折是臨床常見的骨折之一，約占全身骨折總數的1.3％［1］，其中骨折不愈合率約占20％［2］。大多數可進行保守治療［3］，但對于骨折移位明顯、有軟組織嵌入或伴有神經血管損傷者，主張做血管神經探查的同時行內固定治療。1資料臨床1.1一般資料我們自1998～2006年先后對186例肱骨干骨折進行手術治療，其中外固定支架治療106例，鋼板固定64例，帶鎖髓內釘治療16例。1.2手術方法1.2.1外固定支架組本組106例，男63例，女43例；最大年齡84歲，最小5歲。閉合復位16例，神經探查8例。本組均采用國產單側多功能外固定支架，采用臂叢神經阻滯麻醉或全麻。閉合性骨折在X線透視下復位，開放性骨折合并血管神經損傷者，切開探查血管神經，直視下進行骨折復位。對于復位困難或骨折斷端有軟組織嵌入者，行有限小切口復位。近端2枚螺紋釘在上臂外側進釘，以免損傷腋神經、正中神經及尺神經；遠端2枚螺紋釘在上臂外側肱骨外上髁上方5cm以內進釘，以免損傷橈神經及臂部肌皮神經。皮膚戳口，骨折近端鉆2孔，螺釘垂直于肱骨干擰入，透視下穿過對側骨皮質1～2個螺紋。鉆孔及擰入螺紋釘時，必須用軟組織專用保護套筒，也可作3～5cm小切口在直視下置釘，以防血管神經損傷。外固定器距離皮膚1cm，過低則可能壓迫皮膚，過高則減弱固定強度。對于橫斷骨折可加壓固定；斜行和粉碎骨折不能加壓，加1枚螺紋釘固定保持骨折端穩定；對小斜型骨折使用加壓器，出現不穩定時采用交叉克氏針固定留于皮下，5～8周后拔除；對粉碎性骨折片利用可吸收線捆綁固定。1.2.2鋼板固定組本組64例，男26例，女38例；最大年齡83歲，最小年齡16歲。采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。鋼板采用限制性接觸鋼板24例，加壓鋼板40例。采用后外側切口顯露橈神經，對粉碎性骨折采用鋼絲捆扎，術后石膏固定6～8周。1.2.3帶鎖髓內釘組本組16例，男10例，女6例；最大年齡68歲，最小年齡21歲。采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。閉合性穿釘5例，切開復位11例。均采用外側切口。肱骨大結節處進釘、擴髓、C型臂X線機透視下上遠端鎖釘；對粉碎性骨折片采用鋼絲捆扎。1.2.4統計三個不同手術方法組的計量資料采用SPSS11.5統計分析軟件中單因素方差分析，以P＜0.05認為有顯著性差異。3結果肱骨干骨折三種固定方法術中術后資料見表1，肱骨干骨折三種固定方法術后并發癥資料見表2。表1肱骨干骨折三種固定方法術中術后資料表2肱骨干骨折三種固定方法術后并發癥資料從表1可以看出外固定支架的手術時間(P＜0.01)、術中出血(P＜0.05)、出院時間(P＜0.01)、骨折愈合時間(P＜0.05)等各項指標最好，帶鎖髓內釘次之，鋼板最差。從表2看出鋼板固定并發癥最多，帶鎖髓內釘次之，外固定支架并發癥最少。3討論隨著生活節奏加快，交通事故增多，肱骨干骨折病人也隨之增加，病人對骨折對位要求逐漸增高。帶鎖髓內釘價格昂貴，遠端2枚鎖釘需在X線透視引導下鎖入，對肱骨干遠端骨折有一定的局限性。取出時因為前面有血管神經影響，需擴大切口方可取出鎖釘。帶鎖髓內釘還有肩關節疼痛、骨不連、感染等較多并發癥［4］。鋼板固定對骨折兩端肱骨干剝離較多，影響血液循環，進而造成骨不連，如不適當活動易造成鋼板螺釘斷裂，而且手術過程中及術后取鋼板時易造成醫源性橈神經損傷。由于目前醫患關系不和諧，對鋼板及髓內釘斷裂往往引起醫療糾紛，對基層醫院及醫生均造成較大壓力，對患者亦造成精神及經濟方面損失。外固定支架固定范圍廣，幾乎肱骨干全程均可使用，對于粉碎性骨折、斜型骨折、開放性骨折及伴有神經、血管損傷的骨折均適用，且切口小、骨膜剝離少、骨折端血運干擾少，符合BO固定要求［5］；費用低，門診即可拔釘；對于釘道感染，使用75％的酒精局部涂抹即可治愈；雖然對病人生活、穿衣帶來不便，但對于第二次取釘的痛苦及經濟負擔病人完全可以接受。螺紋釘松動是嚴重的并發癥，可導致骨折移位，發生骨折延遲愈合或骨不連。單臂外固定器固定期間，應注意觀察螺紋釘有無松動，必要時更換螺紋釘。骨折臨床愈合前禁忌持重。綜上所述，對基層醫院來說，肱骨干骨折采用外固定支架是較為理想的固定方法，它不僅對病人有諸多好處，同時由于并發癥較少，避免了不必要的醫療糾紛，很大程度上緩解了醫患矛盾。【參考文獻】［1］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京：人民衛生出版社，2002：553.［2］FoulkDA，SzaboRM.Diaphysealhumerusfractures：naturalhistoryandoccurrenceofnonunion［J］.Orthopedics，1995，18(4)：333335.［3］鮑磊，周雪峰，馬華松，等.肱骨干骨折的外固定治療［J］.中國骨傷雜志，2006，19(1)：4142.［4］洪標輝，昌耘冰，廖穗祥.帶鎖髓內釘治療肱骨干骨折的并發癥及防治［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，22(7)：570571.［5］王亦璁.BO與AO的不同之處［J］.骨與關節損傷雜志，2002，17(1)：35.

【摘要】目的探討鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折的方法及療效。方法自2005年2月至2006年10月，使用鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折37例。結果所有患者獲得平均17.3個月(12～26個月)的隨訪，骨折全部愈合，愈合時間平均10.2周(9～15周)。末次隨訪根據Neer評分標準評定肩關節功能，優21例，良13例，可3例，優良率達91.89％；以Jupiter肘關節評分系統評價肘關節功能，優18例，良15例，可4例，優良率達89.19％。無繼發骨折移位及內固定物失效或斷裂。3例術后出現一過性橈神經麻痹，3個月后癥狀完全消退。結論鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折可以提供堅強的固定，有助于早期功能鍛煉，是治療肱骨干粉碎骨折較為理想的內固定物。【關鍵詞】肱骨干粉碎骨折鎖定加壓鋼板骨折內固定術肱骨干粉碎骨折治療比較困難，傳統的鋼板很難適應骨干形狀，并且需做廣泛骨膜剝離，創傷大，破壞骨塊的血運，易造成骨折不愈合。近年來由于新型內固定材料在臨床的使用，手術技術的不斷提高，手術并發癥大大減少。自2005年2月至2006年10月，我科應用鎖定加壓鋼板(LockingCompressionPlate，LCP)內固定治療37例肱骨粉碎性骨折，取得了較好的療效，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組37例，男24例，女13例；年齡16～67歲，平均年齡為43歲。左側18例，右側19例。致傷原因：車禍傷21例，摔傷14例，砸傷2例。骨折分型：B1型15例，B2型10例，C1型7例，C3型5例。其中6例為開放性骨折(GustiloⅠ型4例，GustiloⅡ型2例)，11例同時合并其他部位骨折(同側股骨骨折2例，同側脛骨骨折3例，同側尺橈骨骨折3例，同側橈骨遠端骨折2例，顱骨骨折1例)。所有病例術前均無橈神經損傷，手術時間為受傷后平均7.3d(5～10d)。1.2手術方法患者仰臥，采用臂叢神經阻滯麻醉，先行手法間接復位。手法復位困難者采用有限切開復位，切口長度以能暴露骨折塊的遠近端為度，游離并保護橈神經。復位時盡量不游離骨塊，將較大骨塊用克氏針臨時固定或用螺釘固定于主骨上，將碎骨塊大體復位。透視確認復位滿意后，于肩峰前下5cm處作長約6cm的縱向切口，沿三角肌、頭靜脈外側、肱二頭肌內側分離至骨膜外，于鋼板遠端大致位置作長約5cm的切口向近側延伸，識別前臂外側皮神經及肌皮神經并加以保護后，將肱肌遠端1/3縱向劈開顯露肱骨，在兩切口間用骨膜剝離器于肱肌下做一骨膜外隧道，將合適長度LCP插入該骨膜外隧道。透視確認LCP位于肱骨前方后，將其通過兩根細的克氏針臨時固定，然后在導向裝置引導下固定鎖定螺釘。所有固定完成后經透視確認骨折復位和LCP位置滿意后，閉合切口，常規留置引流。1.3術后處理所有患者均未使用石膏托外固定，在患者全身情況允許后盡早進行肩肘關節功能鍛煉。術后2、6、12、16周常規隨訪進行攝片及臨床體檢，根據X線及臨床體檢判定骨折愈合時間，末次隨訪根據Neer評分系統［1］及Jupiter［2］肘關節評分系統評價肩肘關節功能。2結果所有患者獲得平均17.3個月(12～26個月)的隨訪。37例患者骨折全部愈合，骨折愈合時間平均10.2周(9～15周)。末次隨訪根據Neer評分系統評價術后肩關節功能，優21例，良13例，可3例，優良率達91.89％；根據Jupiter肘關節評分系統評價肘關節功能，優18例，良15例，可4例，優良率達89.19％。所有患者患肢力線均良好，無畸形愈合及內固定物失效或斷裂。3例術后出現一過性橈神經麻痹，3個月后癥狀完全消退。3討論肱骨干粉碎骨折治療方法的選擇一直存在爭議，隨著骨折粉碎程度的增加，預后越差。由于解剖、生物力學及技術上的原因，髓內釘技術至今未普遍應用于肱骨干骨折的治療。文獻報道髓內釘治療肱骨干粉碎骨折的臨床結果有很大差異，骨不連、畸形愈合、鎖釘所致的橈神經麻痹及肩肘關節功能障礙等并發癥發生率仍較高［3］。傳統的DCP和LCDCP在治療粉碎骨折時，由于螺釘把持力較差，容易出現固定不牢或失效。近年來，隨著骨科內固定器材的不斷改進，骨折內固定觀念也逐漸發生改變，在微創原則基礎上發展起來的生物學固定技術逐漸在肱骨干粉碎性骨折中得到應用。鎖定鋼板的設計完全遵循了生物學內固定的原則，通過間接方法實現骨折復位，將鋼板通過肌下隧道插入，橋接固定骨折端，可以避免大面積的軟組織切開及骨膜剝離，有效地保護了骨折端血供，即使是骨折粉碎嚴重的患者同樣固定可靠，這對于骨折愈合非常重要［4］。LCP作為一個內支架，可以保持骨與鋼板間存在一定的間隙，因而保護了骨折愈合的生物學環境，這使得LCP更適合于肱骨干粉碎骨折的治療［5］。在本組研究中，由于LCP提供了可靠的固定，所有患者未發生畸形愈合，均獲得骨性愈合，無繼發移位及植入物相關并發癥發生，取得了滿意療效。在手術操作中由于LCP復位作用有限，因此骨折的間接復位最好在鋼板插入前完成。我們的經驗是先行手法間接復位，手法復位困難者采用有限切開復位，游離并保護橈神經，復位時盡量不游離骨塊。B型骨折用克氏針臨時固定骨塊與兩端主骨，C型骨折先將較大骨塊用克氏針臨時固定于兩端主骨上，將碎骨塊大體復位，然后再插入LCP。雖然進行了成功的手術治療，但術后肩、肘關節的活動仍將受到一定影響［6］。因此對肱骨干粉碎骨折的治療，在強調穩定固定的同時還應盡早指導患者對鄰近關節進行功能鍛煉。雖然本組研究表明，LCP是治療肱骨干粉碎骨折較為理想的內固定物，但由于我們使用這種方法時間不長，病例數有限，遠期療效有待進一步隨訪觀察。【參考文獻】［1］NeerCS.Displacedproximalhumeralfracture.IClassificationandevaluation［J］.JBoneJointSurg(Am)，1970，52(6)：10771089.〖1〗［2］JupiterJB，NeffU，HolzachP，etal.Intercondylarfractureofthehumerus：anoperativeapproach［J］.JBoneJointSurg(Am)，1985，67(2)：226239.〖1〗［3］匡勇，侯春林.交鎖髓內釘在治療肱骨干骨折中對肩關節功能的影響［J］.骨與關節損傷雜志，2000，15(2)：102103.〖1〗［4］羅從風，姜銳，胡承方，等.鎖定加壓鋼板微創固定治療肱骨干骨折的初步報告［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8(11)：10051009.〖1〗［5］RingD，KloenP，KadzielskiJ，eta1.Lockingcompressionplatesforosteoporoticnonunionsofthediaphysealhumerus［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(425)：50.〖1〗［6］彭海洲，劉明禮，羅睿，等.髓內釘與鋼板治療肱骨干骨折79例療效比較［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19(12)：795797

【關鍵詞】克氏針不穩定性肱骨外科頸骨折我院自1998年5月至2007年5月采用閉合復位經皮克氏針內固定術治療不穩定性肱骨外科頸骨折18例，取得較好效果，現報告如下。1臨床資料1.1一般資料18例患者中，男10例，女8例；年齡13～60歲，平均45歲。致傷原因：墜落傷12例，車禍傷4例，重物砸傷2例。按AO分型［1］，A3.2型14例，A3.3型4例。傷后至手術時間：48h內7例，1周內11例。1.2治療方法臂叢麻醉下患者仰臥位，患肩置于手術床外。復位時，上臂置于內收、前屈及輕度內旋位，放松胸大肌，牽引并將肱骨干壓向后方，必要時加大前屈以糾正向前成角，骨折復位后維持此位置，患肢逐步外展約20°，進行穿針固定。選用直徑2.5mm的克氏針，其入點在三角肌止點以上。選擇肱骨干前外側進針，克氏針在冠狀面上與肱骨干成45°，在矢狀面上與肱骨干成30°，透視下向肱骨頭中心點進針，至肱骨頭下0.5～1cm處，位置滿意后在其旁邊再穿入2枚克氏針，若固定欠牢固，可于大結節進針，由外上向內下進針穿入1枚克氏針，穿針過程中注意保護軟組織，避免損傷腋神經。透視下證實固定牢固后，將針尾盡量剪短并埋于皮下。1.3術后處理手術后用頸腕帶懸吊傷肢，5～7d開始進行輕度的擺動練習，術后3～4周根據情況開始主動活動，術后4～6周根據愈合情況停止懸吊保護，并開始力量練習，同時可在局麻下去除固定的克氏針。2治療結果本組18例術后X線片復查，解剖復位或接近解剖復位13例，功能復位5例。術后3～4周有骨痂生長，4～8周骨折基本愈合。隨訪6個月～3年，平均1年，骨折均愈合。按骨折療效標準草案評定［2］，優12例，良5例，差1例。3討論肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，相當于大小結節下緣與肱骨干的交界處，為松質與密質骨相交處，常易發生骨折［3］。肱骨外科頸骨折是近關節的骨折，周圍肌肉比較發達，肩關節的關節囊和韌帶比較松弛，骨折后局部血腫機化使周圍軟組織易發生粘連。骨折移位直接影響結節間溝的平滑，使肱二頭肌長頭腱發生粘連。如長期固定可導致肌肉萎縮，甚至嚴重地影響肩關節的活動度。尤其是老年人的肩關節，經過固定后，往往并發凍結肩。對無移位的肱骨外科頸骨折，不需復位，用三角巾將患肢懸吊于胸前3周即可，早期進行功能鍛煉，但對于不穩定性肱骨外科頸骨折治療比較困難，因為它可引起多種并發癥而導致肩部功能障礙。如采用閉合復位石膏或夾板外固定治療，因骨折不穩定，可在治療過程中再發生移位，且外固定不能消除疼痛，病人因疼痛不愿早期功能鍛煉，同時外固定限制了肩部的活動范圍不利于早期功能鍛煉。如采用手術切開復位內固定，需切斷三角肌起始部，打開關節囊，剝離肱骨頭周圍的軟組織，這不但增加創傷，也影響血運；兒童還可損傷骺板，日后導致生長畸形；老年患者可引起肱骨頭無菌性壞死，術后關節周圍粘連，關節囊攣縮，影響肩關節的功能。肩關節創傷后關節僵直在全身大關節中發病率最高，主要是由于術后患肢未能及早進行功能鍛煉，關節周圍發生粘連所致。經皮穿針內固定是間接復位和最小限度穩定固定的極好范例，可加速骨折愈合及功能恢復，它可以保留肱骨頭脆弱的血供［4］。此法采用閉合復位，對肩關節關節囊及周圍軟組織無侵襲，減少了手術切開復位的創傷，避免了對肱骨頭血供的進一步破壞和對肩周圍軟組織的剝離，減少了關節周圍粘連的發生。應用數枚克氏針經皮固定，可在一定范圍內維持骨折的穩定，避免了單純外固定因不穩定而發生移位。因骨折得以固定，患肢疼痛明顯減輕，肩部又無外固定的約束，患者可以早期鍛煉，有利于肩部功能的恢復。但本方法也有一定的適應證，最常用于二部分骨折，病人必須意識清晰合作。操作過程中進針要定位準確，避免損傷腋神經及旋肱后動脈。術后醫生要認真指導功能鍛煉，患者要積極配合，只有早期正確的功能鍛煉，肩部才能恢復滿意的功能。【參考文獻】［1］王滿宜，楊慶銘.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：4557.〖1〗［2］尚天裕，顧云武.中西醫結合治療骨折臨床經驗集［M］.天津：天津科學技術出版社，1984：335339.〖1〗［3］裘法祖，孟承偉.外科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，1986：745749.〖1〗［4］范華，孟賓鈞.骨折［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，2005：1933.

摘要：目的探討B超指導下牽引治療兒童股骨干骨折、肱骨干骨折的方法和效果。方法閉合性骨折直接行皮牽引或骨牽，開放性骨折須清創后再行皮牽引或骨牽引，然后定期行B超監測。結果23例兒童股骨干骨折、肱骨干骨折在B超指導下行牽引復位治療，隨訪3～36個月，肢體功能無一例障礙。結論兒童股骨干骨折、肱骨干骨折牽引治療是最簡單有效的方法，B超檢查是簡便、可靠、無創的觀察手段。

關鍵詞：兒童股骨干骨折肱骨干骨折牽引B超

近年來隨著超聲技術的發展，B超對骨與關節疾病的診斷范圍也逐漸擴大和深入。自2006年6月至2009年6月，我們對23例兒童股骨干骨折、肱骨干骨折在B超指導和監測下行牽引治療，效果滿意，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組23例，男性15例，女性8例；年齡4～12歲，平均年齡8.5歲。股骨上1/3骨折2例，中1/3骨折11例，下1/3骨折2例。肱骨干骨折8例。閉合性骨折20例，開放性骨折3例。骨牽引19例，皮牽引4例。

1.2儀器采用的儀器為ALOKASSC218型超聲顯像儀，探頭頻率為3.5MHz，重量為8kg，灰階度為16級。

摘要：本文通過兩例原發外傷未直接損傷骨骺及一例骨骺粉碎骨折的案例，來綜合分析兒童和青少年四肢長骨兩端位置骨折的傷殘等級鑒定，其中包括兒童和青少年四肢長骨骨折線雖未到達骨骺，但因治療需要，手術使用的內固定物經過骺板的傷殘鑒定、小兒骨骺尚未出現時四肢長骨骨折線累及骨骺始發部位以及骨骺粉碎性骨折的傷殘鑒定分析。

關鍵詞：骨骺損傷；始發部位；粉碎骨折；傷殘等級

一、案例一

（一）案情介紹及傷者損傷情況。申某，女，2008年5月31日出生，于2019年1月24日，因交通事故致全身多處外傷，傷后行DR檢查示：左側肱骨近端骨折，斷端錯位明顯。后入院治療，入院檢查：雙側上肢活動受限，左側為著，左上臂上段畸形，腫脹明顯，觸痛明顯。入院后經醫院行“左側肱骨近端骨折切開復位外固定架固定術”等相關治療。出院診斷：左側肱骨近端骨折。（二）法醫學檢查。左上臂上段前側見瘢痕，大小分別為1．2cm×（0．4-0．6）cm、1．1cm×（0．4-0．6）cm、1．2cm×（0．3-0．6）cm、0．4cm×0．2cm、0．6cm×0．6cm。左肩關節活動無受限。余查體未見明顯異常。（三）閱送檢影像學片示。X線片示：2019-1-24，左側肱骨近端骨折，分離錯位；CT片示：2019-1-28，左側肱骨近端骨折，分離錯位；X線片示：2019-5-8，左肱骨近端骨折術后，外固定架在位，固定架穿過肱骨近端骨骺，骨折端對位良好；X線片示：2019-7-22，左肱骨近端骨折術后復查，骨折愈合后改變，骨折端對位良好，外固定架取出。（四）分析說明及鑒定意見被鑒定人申某于2019年1月24日，因交通事故致左上肢外傷，傷后行影像學檢查，明確損傷為左側肱骨近端骨折，后經醫院行“左側肱骨近端骨折切開復位外固定架固定術”等相關治療。目前損傷情況基本穩定，符合傷殘評定條件。被鑒定人申某傷時10歲8個月，未成年，其肱骨近端骨骺尚未閉合，其肱骨近端骨折，骨折線未累及骨骺，但因治療需要，手術使用的固定物穿過骨骺，可視為骨折累及骨骺。故此，依據《人體損傷致殘程度分級》之第5．10．6．7條規定，被鑒定人申某目前情況的傷殘程度屬十級；另被鑒定人申某隨著年齡增長，可能會出現左上肢短縮畸形等情況，必要時可行補充鑒定。

二、案例二

（一）案情介紹及傷者損傷情況。張某某，男，2012年10月12日出生，于2018年3月12日在游樂園意外摔傷左肘部，傷后立即到醫院就診，先后兩次行DR片檢查，DR片顯示：左肱骨外髁骨折，經醫院行石膏外固定治療。（二）法醫學檢查。查體：左肘部外觀（-），局部壓痛（-），左肘關節活動度：伸直0-10度（健側0-10度），屈曲0-140度（健側0-145度），旋前0-85度（健側0-85度），旋后0-80度（健側0-85度）。左上肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，無明顯感覺異常。余查體未見明顯異常。（三）閱送檢影像學片示。X線片示：2018年3月12日，左肱骨外髁骨折，斷端無明顯錯位，左肘關節未見明顯脫位；2018年4月28日，左上肢石膏外固定術后，左肱骨外上髁處見骨痂生長；2019年7月6日，左肱骨外髁骨折愈合后改變。（四）分析說明及鑒定意見被鑒定人張某某于2018年3月12日受到損傷。傷后到醫院行DR片檢查，明確損傷為：左肱骨外髁骨折。經醫院行相關治療，目前損傷情況基本穩定，符合傷殘評定條件。兒童肱骨外上髁骨骺（骨化中心）出現年齡一般為8-12歲，被鑒定人張某某骨折發生時年齡為5歲5個月，肱骨外上髁骨骺尚未出現［1］，但考慮骨折線累及骨骺始發部位，可視為骨折累及骨骺。故此，依據《人體損傷致殘程度分級》之第5．10．6．7條規定，被鑒定人張某某目前情況的傷殘程度屬十級；另被鑒定人張某某隨著年齡增長，可能會出現左上肢短縮畸形等情況，必要時可行補充鑒定。

【關鍵詞】肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，大多數是輕度移位或無移位的穩定骨折，可采用非手術治療取得滿意療效，但對于不穩定骨折采用非手術治療，存在治療時間長且有肩關節功能障礙的后遺癥。近年來，手術治療方法很多，各家報道的臨床療效不盡相同。2003年5月至2007年5月，本院采用肱骨近端解剖鋼板手術治療肱骨近端骨折22例，取得良好療效。報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組22例，其中男13例，女9例，年齡19～74歲(平均46.5歲)；高處墜落傷8例，車禍6例，平地摔傷5例，重物砸傷3例。合并肩關節脫位3例。骨折按Neer分類［1］，2處骨折9例，3處骨折10例，4處骨折3例。全部病例均采用肱骨近端解剖鋼板內固定。

1.2手術方法

【摘要】目的探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法2003年1月至2006年6月采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折35例，骨折按Neer分類：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定。結果35例均獲得隨訪(9～14個月)，所有病例均一期愈合，平均骨折愈合時間為2.8個月。無一例內固定松動或肱骨頭壞死。按Neer評分：優21例，良12例，可2例，優良率94.2％。結論肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，操作簡單，內固定堅強，效果滿意。【關鍵詞】肱骨骨折鋼板內固定肱骨近端骨折是一種常見損傷，占全身骨折的4％～5％［1］。Neer一部分及二部分骨折患者一般考慮保守治療；Neer三部分及四部分骨折患者因肱骨頭多與軟組織分離，且多發生較大旋轉和移位，加上廣泛的肩關節周圍軟組織損傷，通常需作內固定。傳統的內固定方法較多，如螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但效果均不甚滿意。自2003年1月至2006年6月，筆者采用肱骨近端鎖定鋼板(lockingproximalhumeralplate，LPHP)治療肱骨近端骨折35例，效果滿意，報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組35例，男性22例，女性13例；年齡18～76歲，平均52.4歲。致傷原因：車禍傷21例，墜落傷9例，壓砸傷5例。合并肩關節脫位5例。均為閉合性骨折。骨折根據Neer分類［2］：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復位LPHP內固定。受傷至手術時間2～18d，平均6.5d。1.2手術方法患者取仰臥位，患肩墊高，在臂叢或全麻下進行手術。由三角肌與胸大肌間溝入路，保護頭靜脈，三角肌的前部纖維可酌情于鎖骨下1.5cm處切斷增加顯露。有肩關節脫位者予復位，骨折近端的組織盡量不做剝離，顯露肱骨近端，注意保護關節囊及肩袖組織血運，復位骨折后以克氏針臨時固定。經C型臂X線機透視骨折復位滿意后，將LPHP安放于肱骨大結節頂點下0.5cm，結節間溝后1cm處，鋼板近端安裝導向器，在其引導下向肱骨頭擰入2～4枚鎖定螺釘。根據術中情況，可使用拉力螺釘進行骨折的間接復位或使用標準螺釘完成動力加壓固定。用鎖定螺釘將LPHP固定于肱骨干，視術中情況以自體骨或人工骨植骨，修復關節囊及肩袖，岡上肌、肩胛下肌的肌腱用10號絲線固定于鋼板近端的縫合孔上，檢查肩關節活動良好后放置引流，關閉切口。1.3術后處理術后常規應用抗生素3d，12～14d拆線。術后前臂屈肘90°三角巾懸吊3d，術后第1天即開始肩關節擺動鍛煉，2周行肩關節上舉鍛煉。術后4周起，視骨痂生長情況逐步開始主動功能鍛煉，加強前屈、外旋、內旋、內收鍛煉。術后每月攝片復查，直至骨折愈合。2結果本組35例均獲得隨訪，隨訪時間9～14個月，平均11.5個月。全部病例均一期愈合，無畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內固定松動折斷等。26例在8～12周骨折愈合，7例在12～18周內愈合，2例陳舊性骨折在24周攝片時愈合，平均愈合時間2.8個月。采用Neer評分［3］，優21例，良12例，可2例，優良率94.2％。3討論由于肱骨近端骨骼為松質骨，Neer一部分及二部分骨折病人骨折部位少、移位小、粉碎輕、骨折后愈合快，可早期進行肩關節功能鍛煉，所以Neer一部分及二部分骨折病人可考慮保守治療。Neer三部分和四部分骨折病人肱骨頭多與軟組織分離，且多發生較大移位和旋轉，加上廣泛的肩關節周圍軟組織損傷，若保守治療則必定延遲肩關節的功能鍛煉，而導致肩關節僵硬、長期疼痛、繼發性腋神經損害、廢用性骨質疏松、廢用性肌萎縮等并發癥，尤其是中老年人，保守治療對功能的完全恢復較困難。因此，Neer三部分及四部分骨折病人需手術治療已成為共識。由于肩關節粘連是肱骨近端骨折治療最易發生的并發癥，所以肩關節術后的早期功能鍛煉對于治療的預后至關重要。因此，手術治療肱骨近端骨折的目的是爭取骨折的解剖復位和堅強的內固定，以期肩關節早期活動，從而最大程度的恢復肩關節功能。肱骨近端骨折治療內固定方法較多，以往常用的內固定物有螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但均不同程度存在退釘、斷釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關節活動受限等缺點，這主要與內固定強度差、手術損傷大、復位欠佳、內固定位置不當、內固定不牢靠、術后關節制動時間過長等有關［4］。LPHP的出現改變了肱骨近端Neer三部分及四部分骨折無合適內固定物的局面。LPHP的優點主要有：a)改變了接骨板的生物力學特征，通過鋼板與螺釘的鎖定使鋼板螺釘一體化，實際上可理解成是一個內固定支架［5，6］。通過鋼板與螺釘的鎖定使鋼板螺釘形成一個整體，可防止螺釘退出、內固定松動；螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，釘板本身和單側骨皮質具有穩定性；肱骨頭固定螺釘方向呈放射狀設計，提高了內固定物抗拔出力，對骨折端產生了良好的穩定作用，特別適合于肱骨近端粉碎嚴重和骨質疏松患者。b)LPHP改變了傳統鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎的固定模式，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，最大限度的保護了骨膜和骨的血液供應［7］。c)根據術中需要，可以使用標準螺釘完成動力加壓固定，或使用鎖定螺釘達到穩定的成角固定；術中還可以使用拉力螺釘技術進行骨折的間接復位。d)接骨板近端有縫合孔，可用于關節囊及肩袖損傷修復。e)由于其內固定可靠，肩關節可進行早期主動功能鍛煉，使肌肉骨骼復合體得到應有的生理刺激，大大提高了骨折的愈合能力，防止了關節腫脹、僵硬、運動功能障礙等并發癥的發生。術中及術后需注意的一些問題：a)正確使用導向器，確保螺釘鎖定準確無誤，才能充分發揮接骨板與螺釘鎖定結構的優勢，否則鎖定結構作用失效，可能出現螺釘松動；b)接骨板放置于肱骨大結節頂點下0.5cm、結節間溝后1cm處，以防止肩峰下撞擊的發生；c)伴有大、小結節骨折者，一定要將其復位固定。對有關節囊或肩袖損傷者，需妥善修復，才能維持肩關節的穩定性，有利于早期功能鍛煉；d)對于粉碎性骨折患者骨折壓縮明顯，老年骨質疏松患者局部有骨缺損，術中需適當植骨，以增強螺釘的把持力；e)術中應用C型臂X線機透視觀察，避免螺釘突出肱骨頭關節面；f)術后放置負壓引流，避免因關節腔積血、感染而致關節粘連、僵硬；g)術后最重要的問題是肩關節的功能鍛煉，早期的功能鍛煉對肩關節功能的恢復起著至關重要的作用。由于LPHP具有堅強穩定的結構，使肩關節的早期功能鍛煉成為可能。因此，術后督促病人進行早期的肩關節功能鍛煉和按時的隨訪是治療肱骨近端骨折的重要環節。總之，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端三部分和四部分骨折，操作簡單，內固定堅強，可早期行肩關節功能鍛煉，療效滿意。【參考文獻】［1］McKoyBE，BensenCV，HartsockLA.Fracturesabouttheshoulder：conservativemanagement［J］.OrthopClinNorthAm，2000，31(2)：205216.〖1〗［2］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2001：487496.〖1〗［3］程飚，林建平，陳崢嶸，等.肱骨近端鎖定接骨板治療42例嚴重粉碎性肱骨近端骨折［J］.復旦學報(醫學版)，2005，32(1)：9294.〖1〗［4］張磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規手術治療肱骨近端骨折療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(10)：728731.〖1〗［5］HaukeC，MeisserA，PerrenSM.MethodologyofclinicaltrialsfocusingonthePCFixclinicaltrials［J］.Injury，2001，32(2)：2637.〖1〗［6］EijerH，HaukeC，ArensS，eta1.PCFixandlocalinfectionresistanceinfluenceofimplantdesignonpostoperativeinfectiondevelopment，clinicalandexperimentalresults［J］.Injury，2001，32(2)：3843.〖1〗［7］王滿宜.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：283286.

[關鍵詞]骨不連健康網訊:

隨著現代工農業和交通事業的發展，意外災害事故增多，復雜的四肢長骨骨折，包括多發、粉碎及多段骨折，特別是開放骨折的發生率增高，治療比較困難。自20世紀60年代AO組織提出解剖復位、堅強內固定及早期無痛性肌肉和關節主動活動

的治療骨折原則以來，內固定的廣泛使用使許多復雜骨折的治療收到了較好的效果，但也從某些方面造成了骨不連的發生，如使骨折端血運受到干擾，增加軟組織的損傷;骨折復位固定不完善、術后功能活動和負重不當也會造成骨不連。長骨骨不連的基本病理變化包括骨端的吸收硬化、骨質疏松及骨與軟組織萎縮，并伴有關節僵硬。因此骨不連的手術治療要從多方面著手，包括骨結構的重建;切除硬化骨，打通骨髓腔;修復骨缺損，增加受損骨本身的支撐能力和內固定的把持力;為骨愈合提供良好的生物誘導和牢固穩定的力學條件;在骨不連獲得牢靠固定的基礎上，做僵硬關節的粘連手法松解或手術松解，盡快恢復肢體和關節的功能。骨不連的手術治療原則［1］包括以穩固的復位和固定減少斷端活動，依適應證選用堅固的鋼板和加壓下固定良好的固定器械;選用皮質-松質骨植骨或按照Ilizarov原則行截骨轉移，對骨折塊之間加壓，閉合斷端間隙;通過斷端骨皮質表層切剝法和松質骨植骨法或顯微外科的復合性組織游離移植和血管修復以重建斷端血運。骨外固定器，鎳鈦記憶合金內固定器及骨膜瓣移位術是近年來骨不連手術治療的重要進展，現就上述三方面的進展作一綜述。

1骨外固定器

骨外穿針外固定架原是治療新鮮骨折的一種好方法，后來使用范圍逐漸擴大，不僅用于骨折固定，還可延伸骨折并對骨折端進行加壓，因此亦可用于治療骨不連。應用骨外固定器治療長骨干骨不連是近年來骨不連治療的重要進展，這種方法侵襲較少，一般不用植骨。采用骨折端加壓，另端截骨延長的方式，在外固定器的堅強固定下，同時達到骨不連愈合和骨延長的目的。此方法已為國內外學者所公認。骨外固定器能保持骨折端的對位，將骨折端牢固地固定;能牽開骨折兩端以延長肢體;利用加壓作用，促進骨折愈合;可以糾正早期成角與旋轉畸形。其優點主要體現在加壓應力在骨折端的分布較均勻;具有牢穩的彈性固定及固定剛度的可調性，應力遮擋效應小;可遠端感染病灶，不干擾骨斷端的血供，利于畸形矯治:使肢體能早期負重及功能鍛煉，產生骨折間斷性應力刺激，使骨折易于愈合。許建中等［2］應用半環槽式外固定器治療21例外傷后感染性脛骨骨不連，行骨斷端加壓固定，在平均5.5個月均達到骨性愈合。黃俊曉等［3］采用Ilizarov外固定架治療脛骨骨不連，取得滿意療效。韓一生等［4］研制旋轉加壓外固定架并應用于臨床生物力學測試，表明其承受平均最大破壞載荷優于加壓鋼板，用于治療脛腓骨骨折和骨不連效果滿意。目前骨外固定器主要適用于治療脛骨干骨不連及骨缺損。臨床應用要選擇可靠的骨外固定器，以雙臂式（Ilizarov架、李起鴻架、AO/ASIF架和夏和桃組合式骨外固定器等）為宜，其缺點為術后管理較復雜、針孔感染較多見，嚴重的感染將被迫拔針而終止治療。

2鎳鈦記憶合金內固定器

[論文關鍵詞]肱骨髁上骨折；閉合復位；克氏針內固定；石膏外固定

[論文摘要]目的：探討閉合復位經皮穿針石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法：在C臂X機透視下，采用手法閉合復位，經皮克氏針內固定，石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折160例。結果：臨床愈合時間3.5～5.0周，平均1個月。隨訪3～24個月，骨折全部愈合，無針孔感染，無肘內翻畸形，無Volkmann攣縮，無術后再移位。按照Jupiter等肘關節平分系統評價肘關節功能，優130例，良26例，可4例，優良率為97%。結論：閉合復位經皮穿針石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折，創傷小，恢復快，并發癥少，方法操作簡單，適合臨床開展。

肱骨髁上骨折為兒童肘部常見骨折，發生率占肘部骨折之首，臨床上占兒童骨折的3%[1]。多發生于10歲以下兒童。都有外傷史和肘部癥狀，診斷并不困難，只是難以有效的固定，易再移位而留下后遺癥。我院于2005年采用C臂X光機透視下閉合復位經皮穿針，克氏針內固定石膏外固定的方法治療160例兒童肱骨髁上骨折，效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

患者160例，其中，男103例，女57例，年齡3～15歲。受傷原因：摔傷130例、車禍30例。伸直型135例、屈曲型25例；尺偏124例、橈偏36例；橈神經損傷4例，正中神經損傷2例，無血管損傷。傷后至就診時間為1h～1周。