編者按：本論文主要從零差率的概念；零差率的概況；零差率的成效；零差率存在的不足；對于完善零差率的一些看法等進行講述，包括了藥品零差率之后,受益最大的是醫保機構和公費醫療機構、補償機制有待完善、獨家配送機制,缺少競爭,不利于配送服務質量的整體提升、零差率政策引發藥店撤藥風波、提高基層衛生服務的報銷比例等，具體資料請見：

【摘要】我國自2006年以來全國各地區陸續推行基層醫療服務機構藥品“零差率”銷售,這一舉措旨在壓縮藥品流通環節,取消藥品加成,抑制虛高藥價,讓利于民。本文試列舉目前零差率實施過程中存在的幾點問題并由此提出一些看法。

【關鍵詞】零差率社區補償機制配送

1零差率的概念

社區衛生服務中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區衛生服務機構均不得有任何中間環節的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎上,社區衛生服務機構還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領域的中間環節,取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

1零差率的概念

社區衛生服務中心(站)使用的藥品均要實行政府集中采購、統一配送和零差率銷售。常用藥品按照政府集中采購確定的藥品采購價格銷售給老百姓,配送單位和社區衛生服務機構均不得有任何中間環節的加成。在藥品采購價格整體降低的基礎上,社區衛生服務機構還取消了15%的藥品批零差價,最大限度的讓利于民。采用政府打包采購的方式,壓縮藥品流通領域的中間環節,取消藥品的批零差價,將藥品價格降低,讓利于百姓。這種做法叫做零差率。

2零差率的概況

北京是全國范圍內第一個在社區衛生服務機構創新性開展藥品“零差率”的地區。在北京,從2006年12月25日起,全市2600多家社區醫院的常用藥正式開始實行“零差率”銷售,312個品種、926個規格的藥品由政府統一采購,統一按購入價出售,取消15%的加價率;2008年12月15日,北京市的零差率藥品擴大到328品種(1024個品規);北京市基層零差率藥品將比照國家公布的307種基本藥物,從2008年的328種擴大到519種,預示著“零差率”藥品的組成將會愈來愈豐富。

繼北京之后,全國各地區陸續試行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊區農民在村衛生室就診可享受基本藥品按實際進價收費的優惠;從2008年12月28日開始,上海社區衛生機構將全部推行基本藥品零差率,所涉及的藥品為《上海市社區衛生服務中心“零差率”收費西(中)藥目錄》中的166種。天津市2009年4月1日推出了《天津市社區衛生服務機構基本用藥目錄》,涵蓋537種基本藥品,與此同時同時在6個中心區和塘沽、漢沽、大港(城市部分)的所有社區衛生服務機構中推行基本藥物零差率制度。安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革1月1日進入試點實施階段,32個試點縣(市、區)共有政府舉辦的77個社區衛生服務中心和106個服務站,390所建制鄉鎮衛生院和4799個一體化管理的行政村衛生室。

特別是在09版《國家基本藥物目錄》出臺之后,“零差率”的推行將成為改革基層醫療衛生機構,使其回歸公益性的突破口。

醫藥政策法規

各省、自治區、直轄市食品藥品監督管理局（藥品監督管理局）：

為貫徹落實《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10號）精神，國家局公布了第一批定點生產城市社區農村基本用藥的品種和企業名單。為做好對定點生產藥品的監管工作，決定對定點生產的城市社區農村基本用藥實行統一標識。現將有關要求通知如下：

一、定點生產企業必須到所在地的省級藥品監督管理部門辦理定點生產產品標識的登記或備案工作。

二、定點生產企業應將“定點生產城市社區農村基本用藥”字樣、定點標識圖形，以及全國統一銷售價印制在定點生產城市社區農村基本用藥產品的最小包裝盒和標簽的右下角。其文字不大于藥品通用名字體大小，定點標識大小不超過標簽寬度的1/2。

“定點生產城市社區農村基本用藥”的文字使用深藍色黑體字，產品的定點標識圖形使用天藍色，“全國統一零售價”和具體價格數字使用黑色的黑體字。

1社區衛生服務站開展藥學服務的意義

(1)有利于提高居民用藥安全合理經濟性:藥品的不合理使用不但增加了患者的經濟負擔，而且有時還會造成身體上的損害，造成資源浪費。通過藥學服務可以引導公眾合理、安全用藥，提高自我保健、自我藥療的水平，減少藥品引起的不良反應，降低社區患者的經濟負擔。

(2)有利于藥品不良反應監測工作的開展。

(3)有利于藥品分類管理。

2社區衛生服務站開展藥學服務的內容

社區衛生服務站的藥學服務應該更加貼近于社區患者的需要，內容可以有以下幾方面:

為進一步深化社區衛生服務綜合改革，探索建立基本醫療衛生制度和基本藥物制度，體現政府公益性，解決群眾關心的就醫問題，降低居民就醫負擔，根據市衛生局、市醫保辦、市物價局、市財政局《關于市社區衛生服務中心實施基本藥品零差率的試行意見》（衛基層[]11號）和市衛生局、市農委、市財政局《關于市郊區村衛生室實施基本藥品按實際進價收費的試行意見》（衛基層[]6號）精神，結合區域實際，制訂本實施方案。

一、工作目標

進一步推進社區衛生服務綜合改革，落實政府惠民措施，減輕人民群眾醫療負擔，促進基本醫療服務的社會公平性，探索適合區的基本醫療衛生制度和政府公益政策，提高全民健康水平。

二、基本原則

（一）政府主導。進一步落實基本醫療的政府責任，強化醫療衛生公益性，發揮政府在社區衛生服務的主體地位，切實降低群眾醫療負擔，促進社會公平。

（二）堅持基本。要與區域社會經濟發展水平相適應，發揮政府資金的最大效率，滿足廣大群眾最基本的醫療衛生服務需求，保障居民基本健康權益。

第一條根據《關于印發*市20*年實事項目的通知》(蘇辦發〔20*〕11號)和*市政府辦公室會議紀要精神，為做好“對接受社區衛生服務的居民試行常用藥品政府補貼”工作，降低社區常用藥品零售價格，切實減輕居民負擔，促進社區衛生服務健康發展，根據我市實際，特制定本辦法。

第二條“居民常用藥品政府補貼”是指：居民在社區衛生服務機構接受門診醫療服務時，所用常用藥品按政府補貼價結付。居民常用藥品的政府補貼價由市物價局按*市藥品零售限價的80%核定。居民常用藥品政府補貼資金社保基金負擔50%，市財政負擔30%，衛生部門負擔20%，確保社區衛生服務機構目錄內藥品的政府補貼價低于零售價的20%。

第三條實施范圍：全市社區衛生服務機構。

第四條補貼對象：參加我市社會醫療保險的并持有勞動保障卡的參保人員。

第五條《*市居民常用藥品政府補貼目錄》由市衛生行政部門會同市物價、勞動保障部門組織醫療和藥學專家、社區全科醫生代表，以及社區衛生服務管理者共同制定。

第六條列入社區常用藥品政府補貼目錄的藥品應同時符合以下條件：

醫療機構是藥品終端消費的一個重要環節，公務員之家，全國公務員公同的天地據報道我國％以上的藥品從醫療機構流向病患者（藥品流通機遇偏愛誰中國醫藥報，，月日第版）。農村醫療機構尤其是由撤并組建的社區衛生服務機構基礎建設薄弱，安全用藥隱患嚴重。

一、現狀

國家衛生部推廣在城市開展集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的社區衛生服務，浙江省鼓勵條件成熟的鄉村實施社區衛生服務工程。中央和浙江省的決策非常正確。但是，部分縣、市在執行過程中，采用行政命令將村衛生室撤銷，由個村衛生室或個體診所聯合組建農村社區衛生服務站。這些服務機構在藥品管理上存在以下安全隱患：

⒈重贏利輕管理。由于社區衛生服務機構的人員來自各村衛生室，本村醫生的心理尚且能夠接受，外村并入的醫生心存寄人籬下的思想。因此，人心不齊，管理渙散，許多服務站出現白天有醫生上班、晚上回家各自行醫的“日公夜私”現象，有的甚至出現集體上訪事件。溫嶺市政協在視察該市箬山某服務站，指出存在藥品管理混亂問題時，意想不到的是他們盼望服務站早點解散。因此，藥品管理在撤并而成的農村社區衛生服務機構中根本排不上位置。

⒉藥學人員奇缺。在農村社區衛生服務機構藥劑崗位上的從業人員幾乎都是非藥學技術人員，而且由站內其他人員臨時兼職做藥劑工作的非常普遍。這些從業人員中，大部分不懂藥品基礎知識和藥品管理知識，藥品監管法律法規知識也是一篇空白。

⒊設備條件簡陋。由于多個村衛生室撤并，服務站缺乏醫療、預防、保健事業建設和發展的長遠規劃，村集體經濟不愿投入，心存各異的從業人員也不愿意投資搞服務站基礎設施建設和設備添置。因此，這些衛生服務機構中的藥房和藥品倉儲面積普遍很少，條件非常簡陋，并且缺乏必要的防潮、防火、防塵、防蟲、防鼠、降溫、通風和避光等設施，更談不上根據藥品性能需要建立陰涼庫。

摘要:對目前基層醫療機構醫聯體建設中，藥事管理的現狀進行分析，從轉變觀念、規范化管理、同質化管理、藥學服務等方面入手，將藥學服務模式推廣到基層醫療機構。醫聯體內基層醫療機構存在藥事管理觀念陳舊、藥學服務能力薄弱等問題，通過促進藥學服務下沉、藥學服務推廣，可有效提升基層醫療機構醫聯體的藥學服務能力。加強基層醫療機構藥學服務，能夠助力醫聯體發展，保障患者獲得同質化的衛生保健服務。

關鍵詞:醫聯體；藥學服務；實踐探討

醫聯體建設是我國深化醫藥衛生體制改革的一項重要舉措，通過大醫院帶動社區衛生機構的模式，發揮大醫院的醫療技術優勢及引領作用，加強社區衛生機構能力建設，構建分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，促進分工協作，合理利用醫療資源，方便群眾就醫。我院于2015年與梁溪區、新吳區15家社區衛生服務中心(以下簡稱社區醫院)成立了無錫市人民醫院醫聯體，建立了以醫生下基層服務、雙向轉診為基礎的協同發展模式。藥學部也積極探索在醫聯體建設過程中如何發揮藥師的作用，將三級醫院的藥學服務模式推廣至社區醫院，從而提高社區醫院藥師的業務能力，讓藥學服務同質化。筆者結合實際工作，將在藥學服務推廣應用實踐中的心得體會探討如下。

社區醫院藥學服務現狀

藥學服務能力不足：通過調查發現，社區醫院藥師普遍存在學歷和職稱相對偏低、藥學專業技能不扎實、服務模式固化的現象。社區醫院藥師配比較低，現有的基層藥學服務工作內容主要為藥品供應和調配處方，平時工作忙于發放藥品，學習機會較少且藥師的主動學習意識不足，藥學服務理念相對薄弱，藥學服務發揮的作用相對有限。缺乏完善的藥劑科管理體系和藥品質量控制體系：大部分社區醫院藥劑科存在管理制度缺失或不完善情況，缺乏藥品質量控制制度和措施、各項工作標準操作流程、藥品質量事件應急預案，同時人員分工和工作職責不夠明確，且存在對現有制度執行和落實不到位情況。藥劑科下屬部門比較單一：由于受工作環境和工作需要的影響，與上級醫院相比，社區醫院的藥劑科下屬部門設置比較單一，一般僅設有藥品供應部門和調劑部門，缺乏住院藥房為住院患者提供藥學服務，缺乏專門的臨床藥學服務部門或兼職的臨床藥學服務人員，限制了社區醫院藥劑科學科的發展和藥學服務能力的發揮。處方審核和處方點評工作深度不足：處方審核和處方點評工作是藥師服務價值的重要體現，也是保障合理用藥和患者用藥安全的重要舉措。由于社區醫院藥師的業務技能知識相對不足，社區醫院處方審核和處方點評開展的力度和深度不夠，處方審核和處方點評的主要問題為不規范處方，如開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全、處方開具品種超過規定、處方開具數量超過規定等比較淺顯的問題，涉及藥物配伍、藥物適宜性、藥物使用劑量等方面的內容較少，藥學服務的技術含量不高。藥物咨詢開展不足：開展藥物咨詢和用藥指導，有助于提高藥學服務質量，有利于提高患者用藥依從性，提高藥物治療作用，減少藥品不良反應，在醫改的大背景下有利于轉變藥師職能，充分發揮藥師的專業特長，拓展藥師的服務內涵。部分社區醫院未設藥物咨詢專窗服務，未指定相對固定的藥師負責藥物咨詢，同時也由于社區患者對社區醫院藥師業務能力的信任度不夠，不愿向社區藥師進行用藥咨詢，導致社區醫院藥物咨詢不能有效開展。慢病藥學服務不能有效開展：社區醫院服務的患者主要為慢病患者，且患者存在多種慢病的情況比較常見，患者需長期用藥并使用多種藥物，極需藥師的合理用藥指導，以提高用藥依從性，增加藥物治療效果，減少用藥不良反應。大部分社區醫院藥師雖然參與了家庭醫生的簽約服務，但在團隊中僅從事協助工作，很少開展對慢病患者的用藥指導，對慢病患者的服務有限，未能有效發揮慢病藥學服務的作用。

藥學服務項目推廣內容

現在普通民眾面臨的“看病難、看病貴”問題，是不容置疑的。看看大、中城市里看病的有多少是本市居民，再看看大醫院里看病的有多少是附近的市民，至少都有40%，這就可見一斑。我國的“看病難”，難在區域醫療衛生水平差距較大、難在地方醫療衛生資源沒有發揮應有的作用，更難在社區衛生服務的不健全。

現在進行“新醫改”，必須實現結構性調整，這是“新醫革”的重中之重。因此，“新醫改方案”確定的近期五個重點中，就有兩個是關于基層衛生服務，即健全基層醫療衛生服務體系和促進基本公共衛生服務均等化，其實施主體的重點就是社區衛生服務機構，在農村是鄉鎮衛生院和村衛生室，在城市是社區衛生服務站（中心）。健全和完善的社區衛生服務是醫改的基礎，不健全將直接導致城鄉居民的健康管理缺失和生活方式病等多發。為此，筆者就搞好社區衛生服務的健全和完善提出以下三個方面的建議。

1．轉變“小病去社區、大病去醫院”的功能定位和宣傳誤區，健全和完善社區衛生服務功能。

社區衛生服務應該是以社區和家庭為對象，開展疾病預防、常見病與多發病診治、醫療與傷殘康復、健康教育、計劃生育技術、婦女兒童與老人殘疾人保健等“六位一體”的服務，醫療只是其中的一項，而且是全科醫療服務。這就是稱之為“社區衛生服務站”而非“社區醫院”的緣由。

而現在廣為傳之的“小病去社區、大病去醫院”的功能定位和宣傳，對社區衛生服務的實質內涵會產生兩方面的誤導：一是使廣大群眾，包括醫療衛生人員普遍認為社區衛生服務機構的職能與大醫院是一樣的，只有醫療功能，不同的是看不了大病，是離家近、規模小、水平低的醫院和藥店。因而往往拿大醫院的醫療水平一項指標來要求和評價社區衛生服務機構，并以此來決定是否接受社區衛生服務或者是否就職于社區衛生服務機構。

二是不利于社區衛生服務人員在專業、業務技術能力的配備，也不利于醫療衛生人員從治療模式轉到“六位一體”的思維習慣上來，大部分人員的知識結構、從業經驗和思想意識仍集中在治療上，缺乏預防、保健、康復、健康教育等相應的意識、知識和技能，因而距擔負相應職能尚存在較大差距。

摘要：本文研究了社區衛生服務中心會計核算的不足之處，闡述了社區衛生服務中心提升會計核算質量的著眼點，為社區服務中心提升會計核算質量提供了自己的見解。

關鍵詞：社區衛生服務中心；會計核算

一、社區衛生服務中心會計工作問題

(一)對物資采購缺乏客觀認識，采購過程隨意性大。社區服務中心很多財會人員對資產的內涵和認識不足，在實際工作中只重視流動資產的管理工作，對社區服務中心內部的圖書、房屋、醫療設備等固定資產則缺乏基本的管理意識，尤其是在物資采購環節，更是社區服務中心領導一人獨大，采購呈現出很高的任意性。現如今很多社區服務中心的采購模式都是哪個部門缺少物資就由哪個部門進行采購，嚴重缺乏采購約束機制和采購規范程序，導致各個部門采購的物資不可避免地出現質次價高的情況，盲目采購、假公濟私、重復采購的現象屢禁不止。(二)對會計工作重要性認識不足。我國大部分社區服務中心的領導是從原醫療單位的骨干中調撥過來的，這些醫療骨干可以在醫療服務領域獨當一面，具有超高的醫術和醫療水準，但是在會計理論、財務管理上他們卻是門外漢，尤其是在制定和實施內部控制制度上，他們更是束手無策。在這種情況下，部分社區衛生服務中心的內部控制制度大多淪為應付上級檢查的工具，在實際執行的過程中大多流于形式。正是這種對會計工作認識不足的現象導致了社區衛生服務中心的財務管理嚴重散漫和無序，會計信息失真情況嚴重，社區衛生服務中心發展潛藏很多隱患。

二、社區衛生服務中心會計核算“著眼點”

(一)財政補助資金使用。對于社區衛生機構來說，財政補助資金是在本級政府預算的基礎上獲得的專門為城鄉居民提供基本公共衛生服務的補助資金。社區公共衛生服務的開展離不開這項經費的支持，同時社區醫院的財政補助資金也是各級財政部門、審計部門和其他相關主管部門進行資金監管的重點。所以監控財政資金的撥付和使用是社區衛生服務中心會計工作的著眼點。在會計科目設置上，除了要嚴格遵守《基層醫療衛生機構會計制度》并設置“公共衛生服務補助收入”、“人員經費補助收入”、“設備設置補助收入”之外，還要設置專門的財政補助資金收支登記簿，對財政資金的撥付和使用予以詳細登記，使得資金使用動態能夠得到及時的而反應，將資金被擠占和挪用的可能性扼殺在萌芽之中，大幅度提升資金使用效率。(二)進行貨幣資金回籠監管。社區衛生服務中心對其管轄范圍內的所有社區衛生服務站都要負責監督，管轄的數量少則三五個，多則二十幾個，各個社區衛生服務站在規模、業務量和人員配置上存在著顯著差異，這些社區衛生服務站每天收到的現金可能難以及時存入銀行，這給資金安全管理帶來一定的隱患。為此，社區衛生服務中心應當對業務款繳存的限額和時間進行明確的規定，各個衛生服務站必須嚴格遵守制度規定，當因為現金超過限期沒有及時地繳入存款銀行而遭受被盜等損失時，要對相關的社區衛生服務站予以追責。社區衛生服務中心應當開設網上銀行對衛生服務站的現金繳費情況進行動態監督和審核，并將之和績效考核工作聯系在一起，為業務款項及時到位地繳納奠定良好的基礎，將資金發生損失的可能性降到最低。(三)庫存物質管理。社區衛生服務中心具有獨立的法人地位，具備獨自對外采購藥品的資質，這突破了原有的需要借助代管醫院進行采購的藥品采購模式，社區衛生服務中心也不可以不再拘泥于醫院結算藥品物質款的操作模式，它們可以通過第三方藥品電子交易平臺直接和供應商進行藥品采購，在此時建立一套順暢的采購-入庫-領用流程對庫存物質管理具有很強的實踐意義。由于采購的藥品和相關的衛生材料都是供應商選擇配送公司直接運送到各個衛生服務站，之后再由社區服務中心按照統一發票進行付款，這是一種看起來零庫存的藥品采購模式，但是其中的單據傳遞和核對環節工作如果疏于管理的話，那么將會造成嚴重的后果，筆者在實際工作中總結出了藥品管理的三核對工作原則：第一，對送貨單和申購計劃單進行核對，也就是說對各個衛生服務站填寫的申購計劃單和供應商送貨單進行詳細核對對藥品種類、藥品數量、所獲地址進行一一核對；第二，對送貨單和入庫單進行核對，各個衛生服務站的送貨單和社區衛生服務中心開具的入庫單要一一核對，保證藥品及時準確地入科，避免出現藥品的重復記錄和錯記漏記情況。第三，要將送貨單和發票進行賀歲，社區衛生服務中心會計人員要仔細地核對供應商開具的送貨單和發票，對其金額是否相符進行核對，對送貨單上簽名的真實性進行審核，并進入庫存管理系統比對入庫數據和發票數據的一致性。三核對原則可以有效減少會計核算工作之中的差錯，庫存藥品和其他衛生服務用品是衛生醫療服務機構的重要財產，是其開展基本醫療公共衛生服務的前提和基礎，對庫存物質管理的好壞直接影響著社區衛生服務中心和各個社區衛生服務站的績效和管理質量。筆者認為可以制定藥品調劑單，對各個衛生服務站之間的藥品互借行為進行規范，加強對藥品物質的盤點，在例會上要對每個季度的盤點表都進行公布，對出現(四)進行固定資產，提升固定資產使用率。社區衛生服務中心和社區衛生服務站近年來在國家財政支持和政策扶持的情況下，得到了醫療設備的廣泛提升。按照《基層醫療衛生機構會計制度》，基層醫療衛生服務機構可以不進行固定資產折舊費的計提，但是為了加強對固定資產的價值管理，提升固定資產使用效率，社區衛生服務中心應當設置固定資產明細備查賬，將固定資產的類別、數量、金額和所屬部門登記得清清楚楚，對固定資產購買、使用和保管情況予以動態更新，每一年都要對固定資產進行盤點并進行數據更新。(五)充分利用信息數據，提升核算準確性和即時性。社區會計人員在信息時代下面臨著工作環境的巨變，會計人員要充分地利用信息數據的便利性來提升財務會計工作的效率和質量，當前社區衛生服務中心之中使用的數據系統包括“HIS”系統、“財務軟件系統”、“網上辦稅大廳”、“第三方藥品交易平臺”、“網上銀行”等等，這些數據系統之間并不是各自為政的，而是需要進行數據信息系統審核，并在掌握現代化辦公軟件的基礎上使用EXCEL函數功能，提升信息采集程度，提高會計核算精度。