導語：欺詐騙保問題排查整治工作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為深入貫徹關于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重要指示精神，全面落實省、市醫(yī)療保障局關于強化基金監(jiān)管，全面排查整治定點醫(yī)療機構欺詐騙保行為的文件要求，切實維護醫(yī)保基金安全，經(jīng)局領導班子同意，制定本實施方案。

一、總體要求

針對開展定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”發(fā)現(xiàn)的問題，以廊坊市中醫(yī)醫(yī)院騙保案為鑒，舉一反三，重拳出擊，健全機制，堵塞漏洞，以零容忍的態(tài)度嚴處欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用，增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、范圍及內容

(一)排查范圍

全縣各級醫(yī)保定點醫(yī)療機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構。

(二)排查內容

2020年1月1日至12月31日納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。

1.重視程度不夠責任落實不到位。是否存在對開展打擊欺詐騙保維護基金安全思想認識不到位，存在畏難情緒問題；是否存在重部署輕落實，敷衍塞責,壓力傳導不到位，責任壓得不實問題；存量問題清零后是否出現(xiàn)反彈。

2.編造虛假病人騙取醫(yī)?；?。是否存在掛床住院、冒名頂替、編造診療項目、偽造醫(yī)療文書、虛構醫(yī)療服務等騙取醫(yī)?；鹦袨?；是否存在冒用死亡、服刑等人員名義騙取醫(yī)保基金行為。

3.編造假病情騙取醫(yī)保基金。是否存在虛記、多記或串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目等方式騙取醫(yī)保基金行為；是否存在違反診療規(guī)范、用藥指南和臨床路徑規(guī)定，過度治療、過度用藥等騙取醫(yī)?；鹦袨椤?/p>

4.偽造假票據(jù)騙取醫(yī)?；?。是否存在偽造、變造進銷存等票據(jù)騙取醫(yī)保基金行為；是否存在持同一異地就醫(yī)票據(jù)重復報銷騙取醫(yī)?；鹦袨?。

5.醫(yī)療機構內外勾結騙取醫(yī)?；稹Ｊ欠翊嬖诶瞄T診慢性病、特殊疾病等待遇條件,開具超常規(guī)處方騙取醫(yī)?；鹦袨?；是否存在將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)保基金支付范圍騙取醫(yī)保基金行為。

6.提供虛假材料騙取門特病等待遇資格。是否存在通過假病歷、假診斷等證明材料騙取門診慢性病、門診特殊疾病等待遇行為;是否存在審核把關不嚴，違規(guī)認定門診慢性病、門診特殊疾病待遇資格行為。

三、時間安排及方法步驟

(一)自查自糾階段(2月1日一2月28日)。全縣各級定點醫(yī)療機構對醫(yī)保基金使用情況進行全面自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改，并將整改情況匯報縣醫(yī)療保障局工作專班。醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構對認定的門診慢性病、門診特殊疾病待遇資格進行全面核查,對不符合認定標準的取消相關資格，核查情況報縣醫(yī)療保障局工作專班。

(二)全面檢查階段(3月1日一6月30日)。縣醫(yī)療保障局工作專班逐條對照排查整治內容，通過智能審核、數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、病例審查、走訪調查、突擊檢查等全面排查轄區(qū)內定點醫(yī)療機構存在的欺詐騙保問題，實現(xiàn)排查整治全覆蓋無死角。征集欺詐騙保線索公告，公布舉報電話、郵箱、微信公眾號等,鼓勵社會各界積極主動舉報欺詐騙保行為。

(三)總結報告階段(7月1日一7月15日)。從3月份開始，縣醫(yī)療保障局工作專班對排查整治工作每半月調度一次，各定點醫(yī)療機構、醫(yī)保中心每月1日、16日將排查治理進展情況以書面形式報縣醫(yī)療保障局工作專班，如遇重大情況隨時報告。7月5日前，縣醫(yī)療保障局工作專班形成工作總結，報送市醫(yī)療保障局。

四、強化責任

(一)成立專班?？h醫(yī)療保障局成立工作專班，局主要負責同志任組長，分管負責同志任副組長，專班辦公室設在稽查股，統(tǒng)一調度指導排查整治工作。各定點醫(yī)療機構也要建立相應工作機制，堅持問題導向，細化整治舉措，聚焦整治重點，建立工作臺賬，切實提升全面排查整治工作成效。

(二)嚴厲懲戒。經(jīng)查實定點醫(yī)療機構存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)療保障部門責令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停醫(yī)保定點服務或解除服務協(xié)議;涉及醫(yī)務人員的違規(guī)線索，移交衛(wèi)生健康部門處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關處理;對有關責任人員，移交紀檢監(jiān)察機關追責問責。

(三)公開曝光。充分發(fā)揮社會監(jiān)督員作用，舉報投訴一經(jīng)查實，要及時、足額兌現(xiàn)獎勵資金。對排查整治發(fā)現(xiàn)的典型案例，要發(fā)現(xiàn)一起，曝光一起，強化震懾作用，營造社會公眾積極參與基金監(jiān)管的良好氛圍。