導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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第二條本細則適用于本區(qū)優(yōu)撫對象中享受定期撫恤和定期定量補助的烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人，七至十級殘疾軍人，無工作單位且家庭生活困難的參戰(zhàn)退役人員。

第三條優(yōu)撫對象醫(yī)療保障遵循以下原則：

（一）戶籍地屬地管理；

（二）以各類社會基本醫(yī)療保障為基礎，實行醫(yī)療補助；

（三）原有醫(yī)療待遇不降低。

第四條本區(qū)醫(yī)療保障的優(yōu)撫對象已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農村合作醫(yī)療等各類社會醫(yī)療保障的，個人繳費部分按原規(guī)定渠道列支；未參加基本醫(yī)療保險的，應根據《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》，參加本市居民醫(yī)療保險，個人繳費部分由區(qū)財政承擔。

第五條符合本細則適用范圍的優(yōu)撫對象中，原已享受我區(qū)不在職優(yōu)撫對象醫(yī)療補助的，仍按原醫(yī)療補助標準執(zhí)行。

第六條除不在職優(yōu)撫對象以外，符合本細則適用范圍的優(yōu)撫對象，當年發(fā)生的醫(yī)療費用經相應醫(yī)療保障體系報銷，并已實施各類醫(yī)療救助、互助、減負后，其剩余醫(yī)療費用中符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍，但個人負擔部分仍較重的，可申請優(yōu)撫對象醫(yī)療補助。

補助比例為上款規(guī)定可補助部分的50%。

第七條優(yōu)撫對象醫(yī)療補助經費以政府財政預算安排為主，同時可通過福利彩票公益金提取等途徑籌措資金。

第八條本區(qū)醫(yī)療保障的優(yōu)撫對象應向戶籍所在地的街道、鎮(zhèn)書面提出醫(yī)療補助申請，并隨附原始醫(yī)療單據。

（一）屬本細則第五條的優(yōu)撫對象，應于每年6月和12月提出醫(yī)療補助申請；

（二）屬本細則第六條的優(yōu)撫對象，應于每年6月提出醫(yī)療補助申請。

（三）以上兩類優(yōu)撫對象中醫(yī)療費用一次性支出較大的，可按季度申請補助。

第九條街道、鎮(zhèn)應建立優(yōu)撫對象醫(yī)療補助臺帳，明確專人及時受理、審核優(yōu)撫對象醫(yī)療補助申請，經區(qū)民政局審批后，向優(yōu)撫對象發(fā)放醫(yī)療補助金。

第十條除大病、重病以外，優(yōu)撫對象一般應按照就近、方便的原則，到所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)。

第十一條優(yōu)撫對象就醫(yī)時，憑《中華人民共和國殘疾軍人證》、《市烈士遺屬優(yōu)待證》或《市重點優(yōu)撫對象醫(yī)療優(yōu)待證》，優(yōu)先掛號、優(yōu)先就診，優(yōu)先化驗、優(yōu)先付費、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。

第十二條優(yōu)撫對象有下列情形之一的，不予醫(yī)療補助：

（一）未按本細則規(guī)定在非醫(yī)保（或農村合作醫(yī)療）定點醫(yī)療機構就醫(yī)、配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合醫(yī)保（或農村合作醫(yī)療）規(guī)定的診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

（三）因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒以及實施其他違法犯罪行為等所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）國家和本市規(guī)定的其他情形。

第十三條對優(yōu)撫對象有下列行為之一的，由區(qū)民政部門給予警告，限期退回非法所得；情節(jié)嚴重的，停止其享受的優(yōu)待；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）冒領醫(yī)療補助金；

（二）虛報病情騙取醫(yī)療補助金；

（三）出具假證明、偽造證件、印章等騙取醫(yī)療補助金。

第十四條退出現役的一級至六級殘疾軍人、參試退役人員的醫(yī)療待遇仍按本市現行有關規(guī)定執(zhí)行。

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【論文文章摘要】現代醫(yī)保制度對城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障品種、待遇等方面存在著二元對待，導致城鄉(xiāng)居民收入差距過大，社會貧富分化加劇。同其他公民一樣，農民為國家建設、改革開放做出了巨大貢獻，卻難以享受到改革的成果，實際上不具備公民的地位，至少無法與城市公民相提并論。這與現代社會盛行的人權精神及公民的平等憲法權利是格格不入的。筆者在前期學者研；基礎上，提出從現代醫(yī)療保障角度論證．平等權，并在平等權框架內重新構筑現行醫(yī)保制度，提倡“以制度促進平等，以平等改良制度”，并在此基礎上對現行醫(yī)保制度進行了法學思考

一、關于現代醫(yī)療保障制度的討論

醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要內容，對于維護社會秩序穩(wěn)定，增加農民福利，保障公民權益意義重大。然而鑒于中國社會城鄉(xiāng)二元經濟結構的現狀，現代醫(yī)保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對城鎮(zhèn)、農村居民的不公平對待反映了當下中國農民平等權的實現依然差強人意。這與中央的惠農政策、和諧社會理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進平等，以平等改良制度”的理念，提議實現城鄉(xiāng)平等，減少差距，促進社會公平，以保障農民權益，最終實現社會和諧。

農民的實有權利與憲法法律規(guī)定極不相符。農民平等權需要作為一種新的權利概念加以提出。在中國，農民是大多數，只有維護大多數者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護農民階層的平等權。因此，對于政府，需要轉變執(zhí)政理念，更加重視憲法法律，更加重視實現農民平等權，這樣才能鞏固自身的合法性基礎。體現在社會保障領域，需要本著實現農民平等權的原則對現行醫(yī)保制度進行改革，著重體現對農民階層的社會關懷，彰顯公平正義的和諧社會理念。

二、農民平等權的法學思考

(一)法理之維

在中國社會，在市場經濟體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權利意識并不強烈。生活在相對封閉和傳統(tǒng)環(huán)境中的農民，平等觀念和權利意識尤為缺乏。農民階層權利意識淡薄，其不會主動主張權利，往往在支撐不下去時會爆發(fā)其力量。農民平等意識缺乏和權利意識缺損，卻使農民不知反抗，不能反抗一沒有提出異議的意識、渠道和法律依據。這為農民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農民不平等頑固的生命力，這是農民問題最根本的原因，也是解決農民問題最大的障礙，它使得國家和社會在解決農民問題的道路上舉步維艱。獲得醫(yī)療保障，是公民對政府的權利；增強平等觀念、提高權利意識則應當是公民對自己提出的要求。公民(尤其是農民)權利平等觀念的增強，對于增進自身福利，保障自身權益具有重大意義。

平等權是人權的三大支柱權利之一，是一種基本人權，是人之為人的人權意識內要求類的平等的一種社會關系。人權作為一切個人享有的權利，是不分種族、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解、國籍或社會出身、財產、出生或其他身份等任何區(qū)別的。這種人權的普遍性實質上體現的就是平等權，它要求反對不合理的差別待遇，反對歧視。作為一項基本人權，平等權體現了人權的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發(fā)展的一項基礎性權利。只有從人權的角度認識平等權，我們的認識才有理論的深度和政治的高度。

(二)憲法分析

權利平等是憲法的重要原則。我國憲法》第33條規(guī)定：中華人民共和國公民在法律面前一律平等。國家尊重和保障人權。任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權利，同時必須履行憲法和法律規(guī)定的義務。這一條是我國憲法對平等權的一般規(guī)定，體現了公民在法律適用上以及權利和義務的平等。

平等權既然作為一種權利，一種基本人權，在法律上的設立，意味著國家負有保障與救濟的義務，當平等權利受到侵害或因其他原因不能實現時，采取保護措施則是國家的應盡之責。一個國家的憲法和法律有沒有平等權的確立和平等保護條款的設立，反映了一個國家的人民在基本人權上的平等享有程度，也反映了一個國家法治和文明的程度。沒有平等，則法治失去靈魂；沒有平等權，人民也就無法保護自己的基本人權不受侵害，也難以得到國家的平等保護。所以，作為保障人權的國家法律，必須體現平等、保護平等，即立法上要平等。特別對于弱勢群體，更要關注其平等權，在法律上更要強調其平等權的實現。在某種意義上，我國衣民生活在社會的最低層，權利最易受到侵害，毫無疑問屬于弱勢群體，其權利實現和保護理應受到國家立法的傾斜。在憲法和有關的法律中應予以優(yōu)先體現和保護農民的平等權，而不應給予廣大農民不合理的差別待遇。

(三)歷史根源

現實生活中農民的不平等狀況具有深厚的歷史根源，并且是多種因素綜合作用的結果。然而從醫(yī)保制度的架構看，既有平等觀念的缺失，又有制度建立的失衡，具體表現在：“挖農補工”不平衡的經濟發(fā)展戰(zhàn)略和不公正的二元戶籍制度在客觀上抑制了農民自由、平等發(fā)展的可能，而農民在政治參與上的不平等又在主觀上消減了農民維護利益、爭取公正的機會。最根本的，農民平等觀念缺乏和法定平等權利缺損，為農民不平等提供了產生和發(fā)展空間，并使之獲得頑固的生命力，阻礙農民問題的破解。一言以概之，不平等是農民問題的根源。正確地解釋農民問題的根源，能增進對農民問題的認識，而且將有利于農民問題的有效解決。

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自二十世紀五十年代以來，我國長期實行的是由國家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費用的公費和勞保醫(yī)療制度，該制度對保障干部、職工的健康確實發(fā)揮了積極的作用，但隨著經濟和社會的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現。

其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速增長對政府財政產生了巨大的壓力。據歷年來中國衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計數據，20世紀90年代以前，我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期國內生產總值年平均增長率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于國內生產總值的年平均增長率。隨著我國經濟體制改革的深化，有些地區(qū)的公費、勞保醫(yī)療制度使得國家財政和企業(yè)的負擔過重，實際上已經難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會穩(wěn)定的重大隱患。

在中國農村，合作醫(yī)療是中國農村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實證明，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農村合作醫(yī)療并沒有像預期的那樣恢復和重建，1998年衛(wèi)生部進行“第二次國家衛(wèi)生服務調查”顯示，全國農村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農村經濟發(fā)展遲緩，農村收入增長緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會組織和醫(yī)院以互助共濟的形式開展的醫(yī)療保險業(yè)務，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風險分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質疑其增加了企業(yè)負擔和風險，從而有悖于國家醫(yī)療保險體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴峻。那么我國的醫(yī)療保障問題應該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險作為必要的一部分，在我國醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負起自己的歷史使命。

商業(yè)醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的作用

商業(yè)醫(yī)療保險擴大我國醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國經濟體制改革的深化和現代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會上仍將產生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費勞保待遇，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。而商業(yè)醫(yī)療保險將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴大到能覆蓋社會醫(yī)療保險所不能覆蓋的人群。

商業(yè)醫(yī)療保險分擔高額度醫(yī)療費用帶給人們的風險。由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療保險的最高支付限額，使患者個人背上沉重的經濟負擔，醫(yī)藥費用的持續(xù)上漲強化了人們的保險意識。而只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險才能減少潛在的風險。

商業(yè)醫(yī)療保險滿足多層次的需求。從國家已頒布的基本醫(yī)療保險制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級的診療項目基本醫(yī)療保險將不予支付費用；對部分經濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險自愿投保、全面保障的優(yōu)點，在不增加國家財政負擔的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。

商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的有利條件

我國商業(yè)醫(yī)療保險雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產品還沒有豐富起來，但是經過前一段時間的積累和探索，已經具備了非常有利的發(fā)展條件：

國家政策的傾斜。社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同構筑了我國的醫(yī)療保障體系，目前我國高層領導意識到社會醫(yī)療保險還不能滿足我國商業(yè)醫(yī)療保險市場的需求，已經高度重視商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個以社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險為基礎，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險的成績，鼓勵大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。

較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險風險控制難度較大，各家保險公司采取比較謹慎的發(fā)展策略，主要以附加險的形式辦理醫(yī)療險業(yè)務，其主要目的是為了提高公司聲譽、促進業(yè)務發(fā)展和積累壽險客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險仍然取得長足的進步。目前，國內已有12家人壽保險公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務。全國商業(yè)醫(yī)療保險費收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達52％，其增長幅度遠高于同期壽險業(yè)務。

一定的人才儲備。商業(yè)醫(yī)療保險要求從業(yè)人員同時具備保險和醫(yī)學方面的知識，對醫(yī)學、風險管理、市場調研、條款設計、市場推動等方面有較深刻的了解。經過這幾年的發(fā)展，我們已經儲備了一定數量的商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險、精算、統(tǒng)計、醫(yī)學、法律等學科。他們與美國、德國的醫(yī)療保險專家多次在理論和實踐方面進行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險的產品設計、精算、風險控制等關鍵技術，并且在我國的農村健康保險、城市社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的實踐中取得了成功的經驗。

初步的產品開發(fā)能力。針對日益高漲的市場需求，近幾年各家保險公司都在商業(yè)醫(yī)療保險產品開發(fā)方面進行了有益的嘗試，目前已經積累了一定的經驗數據，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強的商業(yè)醫(yī)療保險產品開發(fā)能力。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險市場上經營的產品涉及國際上通行的多數類型和各種保障期限的產品，既有醫(yī)療費用型保險，又有定額給付型保險，涉及的保障期限有終身、長期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內容有意外、殘疾、住院、手術、重大疾病、特種疾病和手術、門診等100多種產品，為保險市場的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎。

比較有效的風險控制體系。我國商業(yè)醫(yī)療保險在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風險控制體系，無論是在定性風險控制方面還是在定量風險控制方面都取得了長足進步。在定性控制方面，涉及到產品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務流程，經過技術處理規(guī)避風險；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機構、分險種、分人群等）動態(tài)風險監(jiān)控系統(tǒng)，及時發(fā)現并控制商業(yè)醫(yī)療保險經營中的各種風險。

由此可見，我國商業(yè)醫(yī)療保險已經具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。

商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展需要解決的問題

但是，應該看到我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現實困難：

財稅政策對商業(yè)醫(yī)療保險的支持力度不夠。目前，財稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的一個主要因素。投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個人及絕大部分團體購買的醫(yī)療保險的保費都是在稅后支付，這不利于鼓勵團體為員工購買醫(yī)療保險，也不利于鼓勵個人為自己的健康投資。無疑會挫傷投保人購買商業(yè)醫(yī)療保險的積極性、提高保險產品的價格、增加商業(yè)醫(yī)療保險產品的難度。

規(guī)范約束醫(yī)療機構行為的法律法規(guī)不健全。長期以來形成的醫(yī)療服務主體的壟斷格局依然存在，加之我國人口眾多，醫(yī)療服務始終處于“賣方市場”，加劇了醫(yī)療費用的上漲，促使道德風險滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險的經營風險，必須對醫(yī)療服務的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險相輔相成，兩者缺一不可。

專業(yè)化經營醫(yī)療保險的理念和方法還未深入人心。由于保險本身的特殊性，它涉及到保險人、投保人和醫(yī)療服務提供者三方關系，而醫(yī)療服務提供者的介入增加了醫(yī)療保險管理的難度和復雜性。但我國目前沒有專門經營醫(yī)療保險的公司，醫(yī)療保險都是壽險公司在經營，多數壽險公司仍然沿用壽險的管理方法、流程和理念來經營醫(yī)療保險，結果往往是導致保費很高、保障很低，但保險公司卻虧損。

商業(yè)醫(yī)療保險專業(yè)人才資源儲備相對不足。醫(yī)療保險的經營要求從業(yè)人員必須對醫(yī)學、精算、風險管理、市場推動等方面有較深的了解，而目前各保險公司的醫(yī)療保險業(yè)務管理者卻并未具備這些多方面的知識。同時，保險公司還缺乏高素質的醫(yī)療保險專業(yè)營銷人員，難以向客戶詳細解釋保險條款，阻礙了業(yè)務規(guī)模的擴大。而且保險公司的基層缺乏醫(yī)療保險專業(yè)核保人員，導致在醫(yī)療保險逆選擇風險高的情況下難以保證核保質量，增加了醫(yī)療保險的經營風險。

經驗數據收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險綜合性、技術性很強，它的險種設計和經營需要有周密的市場調研、大量的基礎數據分析、嚴密的精算來支持。而我國商業(yè)醫(yī)療保險剛起步，積累的經驗數據較少，目前都是以國外的經驗數據作為精算的基礎，但由于投保人群特征的差異，數據必然有偏差，全盤照搬國外的經驗數據，勢必加大商業(yè)醫(yī)療保險的經營風險，給商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務發(fā)展埋下隱患。

為了使商業(yè)醫(yī)療保險成功的擔負起自己的歷史使命，針對阻礙商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現實困難，我們提出相應的政策措施：

內部機制的建立

建立多層次的經營機構網絡體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在整個國家醫(yī)療保障體系中應有的作用，必須建設好商業(yè)醫(yī)療保險經營體系及其組織架構。這個架構中包括專業(yè)經營主體——全國性專業(yè)性醫(yī)療保險公司、專業(yè)管理主體——壽險公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險為主的經紀公司或機構以及健康服務主體——承擔管理醫(yī)療服務提供網絡、費用結算、后期客戶健康服務等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經營—行銷—服務”一體化的專業(yè)性組織體系。

完善內部管理制度和運行機制。在行業(yè)中各經營單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內部業(yè)務標準、管理制度和運行機制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標準、管理制度體系和運行機制；建立起行業(yè)內部信息交流和基礎研究體系。鑒于醫(yī)療保險業(yè)務的特性和醫(yī)療費用支出的多邊性，在險種費率和保障責任上要求較大的靈活性和組合性，在風險控制上要求各類數據的多樣性和準確性，因而，長期的基礎研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險不可或缺的基礎工作。

建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質的醫(yī)療保險專業(yè)化人才隊伍，應建立以有關大學、研究機構和各個經營機構為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會為輔助的、多層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才教育培訓體系。

建立科學高效的風險防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險的可控性經營風險主要包括決策性風險和經營管理風險。它主要涉及業(yè)務開展中售前、售中和售后的各個環(huán)節(jié)。加強風險防范的重點在于根據現行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調動醫(yī)療服務提供者參與費用控制的積極性；在業(yè)務開展的各個環(huán)節(jié)建立起相關風險控制機制。主要做好業(yè)務規(guī)劃制定、市場調研分析、經營模式選擇、產品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務統(tǒng)計分析、信息反饋等工作，最終實現既能開拓市場，又能控制經營風險的目標。

外在環(huán)境要求和配套政策支持

加強法律和財稅政策的支持。在構建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的財稅政策，根據經營業(yè)務的性質，確定不同的財稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險最主要的方法之一，市場經濟條件下的財稅政策不僅對商業(yè)醫(yī)療保險的供需雙方具有雙重的調節(jié)功能，而且可以擴大醫(yī)療保險覆蓋面，促進經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。

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一、指導思想

以黨的*大精神為指導，實踐“*”重要思想，樹立科學發(fā)展觀，按照新型農村合作醫(yī)療“增加補助、全面覆蓋、鞏固提高”的工作要求，進一步推進合作醫(yī)療工作的發(fā)展，減輕農民醫(yī)療費用負擔，緩解農民看病難，保障農民身體健康，加快我區(qū)全面建設小康社會的步伐。

二、工作目標

（一）規(guī)范和完善由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個體、集體和政府多方籌資，以保大病統(tǒng)籌為主，適當兼顧受益面的農民互助共濟的新型農村合作醫(yī)療制度，建立穩(wěn)定的籌資機制，科學的補償機制，嚴格的監(jiān)督管理機制，有效的費用控制機制，進一步發(fā)展新型農村合作醫(yī)療。

（二）完善區(qū)農村合作醫(yī)療救助基金制度，資助特困人群、五保戶參加農村合作醫(yī)療，對患大病、重病的特困人群、五保戶和大額醫(yī)療費用患者給予一定的醫(yī)療救助，緩解因病致貧、因病返貧問題，防范農村合作醫(yī)療資金運作風險。

（三）新型農村合作醫(yī)療實行區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌管理模型，2009年實現農村合作醫(yī)療常住人口覆蓋率96%以上。

三、基本內容

2009年我區(qū)合作醫(yī)療工作的重點是提高保障和管理水平，進一步鞏固和完善制度，擴大受益面，讓農民群眾得到更多的實惠。

（一）新型農村合作醫(yī)療制度實行全區(qū)統(tǒng)籌管理模式，由區(qū)統(tǒng)一組織，分級實施。農村合作醫(yī)療運作年度以2009年的1月1日起至12月31日止。農村合作醫(yī)療實行一次性籌資，今年的10月至11月為2009年度合作醫(yī)療集中宣傳發(fā)動、登記造冊、向農戶收款階段，到期未參加農戶，只能在下一年度參加。11月30日基本完成向農戶收款的工作。12月為資金入戶、統(tǒng)計上報、參合人員名單錄入電腦階段。各街道（村居）必須在12月10日前將農戶繳交的合作醫(yī)療資金全部劃入區(qū)合作醫(yī)療基金收入戶。

（二）實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。農民以家庭為單位自愿參加合作醫(yī)療。2009年農村合作醫(yī)療人均籌資110元（含各級財政扶持資金），其中中央財政4元、省財政61元、市財政15元、區(qū)財政10元、農民每人20元，村集體經濟可量力扶持農民參加合作醫(yī)療。

（三）以保大病為主，堅持以收定支、保障適度、收支平衡、略有節(jié)余的原則。2009年合作醫(yī)療住院補償封頂線定為50000元，補償比例區(qū)內70%、區(qū)外40%。

（四）擴大受益面，將部分慢性病大額門診納入補償范圍。大額慢性病門診報銷起付線500元，在市內定點醫(yī)療機構門診費用報銷比例為40%，市外門診費用不得報銷，大額慢性病門診最高報銷限額15000元。如既有門診又有住院的，住院和門診總額累計最高補償限額為規(guī)定的封頂線50000元。

（五）加強區(qū)內新農合定點醫(yī)療管理，完善區(qū)內定點醫(yī)療機構即時補償工作，按要求推行普通門診統(tǒng)籌制度。

（六）按上級的要求加強信息化管理建設，推行新型農村合作醫(yī)療信息化管理。

（七）建立嚴格的基金管理制度。合作醫(yī)療基金實行區(qū)級統(tǒng)籌，要按省財政廳、省衛(wèi)生廳《關于加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的通知》粵財社﹝2007﹞250號文要求，以區(qū)為單位實行專戶存儲，統(tǒng)一管理，封閉運行，各街道建立嚴格的管理機制，確保基金運作安全。

（八）建立和完善區(qū)農村合作醫(yī)療救助基金制度，合作醫(yī)療救助基金用于資助特困人群參加合作醫(yī)療，以及對患大病、重病的特困人群和大額醫(yī)療費用患者的醫(yī)療救助。救助基金以各級財政籌集為主，并吸收社會捐助。

四、具體措施

規(guī)范和完善新型農村合作醫(yī)療制度是解決農民基本醫(yī)療保障和看病難問題，是減輕農民負擔，促進城鄉(xiāng)協(xié)調發(fā)展，實現黨的十六屆六中全會提出的人人享有基本衛(wèi)生保健服務的目標的重要舉措。各街道、各部門要高度重視，切實加強領導，要加大工作力度，鞏固現有的成果，把合作醫(yī)療工作做好做扎實。

（一）加強領導、健全管理機構。

要建立健全領導機構，區(qū)已成立新型農村合作醫(yī)療領導小組，由政府分管領導擔任組長，衛(wèi)生、農業(yè)、財政、宣傳、計劃、民政、審計、社保、街道等部門領導為成員，領導小組下設辦公室，辦公室設在區(qū)衛(wèi)生局，配備專職人員負責具體業(yè)務工作。各街道相應成立農村合作醫(yī)療領導小組，下設辦公室，配備專（兼）職人員負責日常工作。各村（居）委會成立合作醫(yī)療管理小組，協(xié)助做好合作醫(yī)療宣傳、籌資、登記、報銷等工作。

（二）積極做好宣傳和籌資工作。

今年第四季度為農村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動期，全區(qū)要集中力量，集中時間做好宣傳發(fā)動工作，要以多種形式向農民宣傳合作醫(yī)療的重要意義，宣傳農民參加合作醫(yī)療后享有的權益和區(qū)合作醫(yī)療工作的具體做法，引導農民加深自我保健和互助共濟意識，自愿、積極參加合作醫(yī)療。

（三）落實財政專項扶持資金。

我區(qū)合作醫(yī)療按年人均110元的標準籌資，除上級財政扶持資金外，2009年區(qū)財政按每年人均10元的標準安排合作醫(yī)療基金，同時要安排一定的救助基金和按參合人數人均1元的標準安排合作醫(yī)療工作經費，并列入年度財政預算。

篇5

［關鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國經濟的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險的經辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進城鄉(xiāng)一體化進程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當前，國家鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進一步實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經辦機構統(tǒng)一。因此，對基本醫(yī)療保險基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問題。

1當前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關鍵。從2011年開始，每年政府提高的補助標準趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農民個人繳費標準也相應提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農民群眾對年年提高個人繳費標準難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應當建立一個穩(wěn)定、低成本的長效籌資機制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方式落后

新型農村合作醫(yī)療從2003年進行試點，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F行籌資繳費方式基本相似，均由經辦機構提供上一年度參保參合花名冊給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責發(fā)動村（居）委會工作人員籌資收費、手工開具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計，并逐級匯總上報，最后由縣級經辦機構核銷發(fā)票，統(tǒng)計確認參保人數并批量開通繳費。籌資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數字不符而需要層層重新核對，浪費大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產生厭倦應付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時就醫(yī)和辦理報銷。

1.3經辦機構在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險（特別是新農合）由剛開始的只開展住院補償，擴展到住院統(tǒng)籌補償、特殊門診補償、普通門診補償及大病補充補償等業(yè)務，受益面擴大，工作量成倍增長。而經辦機構人員編制不足，經辦日常工作業(yè)務繁重，在加強基金運行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術的特殊性及不對等性，對經辦機構精細化管理及業(yè)務監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)。跨地區(qū)異地定點聯(lián)網結算的醫(yī)療機構不斷增多，依靠原來的監(jiān)管方式，組織幾支專家組對某些醫(yī)療機構抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠遠不適應當今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個完善的醫(yī)療服務質量智能稽核信息系統(tǒng)，一個能夠積極促使醫(yī)療機構自主控費的運行指標管理制度，讓醫(yī)療費用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療經辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度已是大勢所趨。

2.1科學立法，建立穩(wěn)定長效的籌資繳費制度

要解決這一問題，第一，應把籌資機制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資增長機制，方能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個人的醫(yī)療保障責任，督促其履行相應義務。第三，可以建立連續(xù)參保激勵機制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺參保轉變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費的方式，政府應提前半年確定個人繳費標準，或每3年確定一個個人繳標準，政府補助標準可逐年增加，但農民個人繳費標準不宜每年提高；然后建立一個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資繳費信息平臺，連接到各村（居）委會，每年下半年就可啟動繳費信息平臺讓下一年度參保居民繳費，利用信息系統(tǒng)打印參保票據和核對人數，確保金額數據的準確性；改變現在的手工登記造冊、手工開具收款票據等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學設計不同的繳費標準和補償政策，政府補助標準要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個人繳標準可設計兩個不同檔次供個人選擇，有關補償政策可根據個人繳費的不同檔次適當改變補償比例，鼓勵經濟條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費，體現城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)?；I資繳費平臺

現行落后的籌資繳費機制制約著經辦機構的服務效率，現代信息技術的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進的技術條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟意識基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資繳費平臺奠定了基礎。

2.3加強信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺。一是建立健全醫(yī)療保險信息庫，特別是藥品編碼庫、醫(yī)用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫及醫(yī)療服務價格數據庫等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設，科學制定監(jiān)控基礎指標，擴展監(jiān)控項目和內容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對醫(yī)保藥品使用率、自費藥品控制率、藥占比、次均費用、日均費用、平均住院日及入院條件符合率等指標進行實時監(jiān)控；三是在加強醫(yī)?；鸢踩芾矸矫妫€要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會組織，定期聘請中介機構或抽調協(xié)會專家成員，使用科學技術手段，多措并舉，保障基金安全運行；四是建立醫(yī)師檔案庫，建立醫(yī)生不當處方公示點評等制度，探索建立定點醫(yī)療機構信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機構的不良行為。

2.4加強醫(yī)保經辦隊伍專業(yè)化培訓，實現精細化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度整合歸屬一個部門管理，構建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現有條件，整合信息系統(tǒng)和經辦隊伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實現“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實現新農合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎。最后，強化信息系統(tǒng)技術監(jiān)管，全面實現就診數據的實時審核，提高審核效率，通過制定臨床規(guī)則和經驗規(guī)則對定點醫(yī)療機構進行交替審查，自動識別可疑和待核實結果，規(guī)范定點醫(yī)療機構、醫(yī)生的醫(yī)療服務行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經辦機構的精細化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開，充分體現審核的公平與公正。

3結語

篇6

【關鍵詞】醫(yī)療救助 醫(yī)療保險

一、醫(yī)療救助對象形成的成因

由于城市衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療費用上漲過快等原因，城市困難人群的醫(yī)療保障問題日益突出，已經成為一些影響地方穩(wěn)定的重要因素。因此，該問題亟待更好的解決。我國已經建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應參加基本醫(yī)療保險，但城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是以員工正式的單位作為參保單元，且繳納保險費與享受待遇相聯(lián)系。然而，絕大多數人員沒有資格或能力參加目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，更無能力參加其他醫(yī)療保險。第三次國家衛(wèi)生服務調查的數據顯示，44.8%的城市居民無任何醫(yī)療保障，其中大部分是貧困人群。這些沒有被任何醫(yī)療保障覆蓋的居民，需要自費來獲得醫(yī)療服務，而他們又是低收入、低支付能力的人群，一旦患病，到醫(yī)院住院就醫(yī)的較少，只能“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”。在這種情況下，導致因病致貧、因病返貧。實施貧困人口醫(yī)療救助顯得尤為必要。

二、現行醫(yī)療救助的制度及模式分析

醫(yī)療救助是指在政府主導下，動員社會廣泛參與的一項對貧困人口中因病而無經濟能力進行治療的人實施專項幫助和支持的行為。2005年2月由民政部、衛(wèi)生部、勞動部和財政部聯(lián)合下發(fā)了《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，提出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣（市、區(qū)）進行試點，之后再用2到3年時間在全國建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。

現行的醫(yī)療救助模式，是單純靠政府部門用行政手段來實施具體救助。因而就需要相應增加必要的人員和經費。同時由于該項工作具有專業(yè)性、技術性強的特點，單純依靠政府部門用行政手段來實施具體救助，工作涉及部門多、工作量過大，易使工作的針對性和準確性大打折扣，虛假診斷、醫(yī)療費用不實、人情關系等問題也難以避免，而對這些問題的查處、糾正和監(jiān)管也十分困難，勢必影響救助質量。商業(yè)保險的運行模式作為專業(yè)化保險機構，一是具有較高的規(guī)范化、專業(yè)化管理的體系，保證執(zhí)行制度的公平性，提高制度的效率。它體現在保險公司擁有經驗豐富的專業(yè)化管理人員，有一套嚴格的管理制度和先進的、程序化的理賠流程；二是有經驗豐富的精算、醫(yī)學、計算機人才，積累了比較大量的基礎經驗數據，有科學制定方案和保證運行的能力；三是有完善的、功能比較強大的計算機管理系統(tǒng)，可以提供合作醫(yī)療全面技術支持，保證運作安全，大大降低運行成本，提高理賠工作時效。因此，利用成熟的社會資源，通過“政府出資購買公共服務”的辦法，由保險公司按其理賠程序運作醫(yī)療救助資金，即“合作保險”。不僅可以節(jié)省政府資源，而且可以保證救助資金更有效的惠濟到那些需要保障的貧困群眾。因此通過對試點城市洛陽市2006年7月1日起實行的醫(yī)療救助進行研究，創(chuàng)建科學有效的委托途徑；以機構活力為導向，引入新公共管理模式；以法制監(jiān)督為保證，引入外部制衡力量幾個方面。這幾個方面的對策可以歸納為兩點：一是作為人的政府，要時刻把委托人（全體人民）的利益放在第一位；二是政府的公共支出行為要以最小的社會成本獲得既定的社會效益。因為政府公共支出行為是一種經濟活動，經濟活動中有收益也有成本，只有當收益大于成本時，才具有經濟上的合理性。

三、洛陽市醫(yī)療救助新型模式的探討及需要改進的部分

目前，洛陽公民的醫(yī)療保險與醫(yī)療救助采取政府購買服務的方式，通過政府保險和商業(yè)保險相銜接的方式，很好地調配了醫(yī)療資源分布，充分調動了社會各部門的積極性，降低了政府醫(yī)療理賠的行政成本（包括人力和財力支出），有效緩解了困難居民的醫(yī)療保障問題。城市低保對象首先參加勞動部門的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，然后由民政部門為其購買一份中國人壽的補充醫(yī)療保險，進行基本醫(yī)療保險報銷后的二次救助問題；農村低保、五保對象通過民政部門為其繳費參加衛(wèi)生部門的新型農村合作醫(yī)療保險，再代其購買一份中國人壽的補充醫(yī)療保險，建立二次保險報銷，這樣基本上緩解了城鄉(xiāng)困難群眾的看病難、看病貴問題。同時，政府建立醫(yī)療救助基金，委托中國人壽代為管理，改變了原先民政審批、財政支付的舊模式，方便了困難群眾。需要改進的部分是我國目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險歸勞動部門負責，農村新型合作醫(yī)療歸衛(wèi)生部門負責，而城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療救助歸民政部門負責，這樣勢必增加了行政成本，造成定點醫(yī)院認定不統(tǒng)一，醫(yī)療資源管理困難，報銷和救助不能實現醫(yī)療單位窗口一次性統(tǒng)一結算。如果能夠整合政府三個部門的醫(yī)療保險救助職能，一套醫(yī)療保險救助系統(tǒng)結算，會大大提高醫(yī)療保險救助效率，降低行政成本，方便城鄉(xiāng)居民理賠報銷。

【參考文獻】

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篇7

關鍵詞：服刑人員 人權 醫(yī)療保障 制約因素

監(jiān)獄不僅是刑罰執(zhí)行機關，更是社會文明的窗口，監(jiān)獄人權保障一直是人權保障最為核心和敏感的部分之一。英國首相丘吉爾曾經說過:“社會民眾對于犯罪與犯罪人處遇之態(tài)度，乃為對任何國度文明最佳之試金石?！苯】禉嗍欠倘藛T最重要的人權，因而針對健康權的醫(yī)療保障自然成為監(jiān)獄人權保障工作的晴雨表。目前針對我國監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障雖有一定程度的發(fā)展，但受諸多因素的影響，極大地制約了服刑人員醫(yī)療保障制度的發(fā)展。對此，筆者認為，原因有以下幾點。

一、立法不足

目前，我國就監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障制度已經初步形成，但仍存在許多缺陷，表現在：

（一）服刑人員醫(yī)療保障中的某些關鍵性問題缺乏法律規(guī)定

誠然，為服刑人員提供醫(yī)療保障是監(jiān)獄代表國家所應當承擔的法律責任，然而，監(jiān)獄應該為罪犯提供什么樣的醫(yī)療保健，我國法律卻沒有作出具體規(guī)定，使得監(jiān)獄管理者能夠輕易規(guī)避自己的義務。監(jiān)獄缺乏一個可操作的標準，在實際工作中就會承擔一些不該承擔的責任和風險。①此外，監(jiān)獄醫(yī)療管理法律規(guī)章的缺乏，使得監(jiān)獄管理者傾向于照抄照搬一些社會醫(yī)院的管理制度，因不切實際往往成效甚微。

（二）現行法規(guī)陳舊、粗略，操作性不強

隨著科學技術的發(fā)展，醫(yī)療水平愈加發(fā)達，一些醫(yī)學概念、醫(yī)學術語在不斷更新，現行的關于服刑人員醫(yī)療保障方面的法律法規(guī)已經不能很好地適應該領域的發(fā)展。由于理論與實證研究的不充分、立法技術有限，并遵循“宜粗不宜細”的立法傳統(tǒng)，服刑人員醫(yī)療保障方面的法規(guī)普遍過于粗略。例如，《監(jiān)獄法》第54條規(guī)定，監(jiān)獄應當設立醫(yī)療機構和生活、衛(wèi)生設施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計劃。但僅為籠統(tǒng)規(guī)定，至于應當具備哪些醫(yī)療資源以及政府如何撥款等方面都沒有規(guī)定。再比如《罪犯保外就醫(yī)執(zhí)行辦法》對保外就醫(yī)的條件和程序規(guī)定也很不完善，使得實踐中有權審批的機關不知道該如何操作，條件放得過寬有放縱犯罪之嫌，反之又有侵犯人權之嫌。

二、醫(yī)療經費嚴重不足

目前除個別正在試點醫(yī)療費用改革的監(jiān)獄外，全國絕大部分監(jiān)獄仍實行的是服刑人員免費醫(yī)療制，即由國家財政撥款和監(jiān)獄企業(yè)收入來共同負擔服刑人員醫(yī)療費用，這種醫(yī)療費用體制的弊端從以下的數據中可見一斑：服刑人員的醫(yī)療費全國監(jiān)獄系統(tǒng)長期以來維持在平均每人每月在9元左右,有些地區(qū)還不到3元。雖經2007年財政部和司法部聯(lián)合下文,調整了該標準,但在病犯比例不斷增大、危重病犯人數增加、醫(yī)療費用成本不斷上漲的情況下,服刑人員醫(yī)療費用缺口仍然較大, 據悉，有24個省(區(qū)、市)監(jiān)獄統(tǒng)計,近3年醫(yī)療經費實際支出4.5億元(不含服刑人員本人及家屬承擔的自費購藥、自費就醫(yī)的支出),超支1.37億元,超支部分占經費標準43%。對此，監(jiān)獄只得把大量的精力投入到監(jiān)獄企業(yè)生產中去賺取效益而忽視了對罪犯的改造，造成惡性循環(huán)。

三、醫(yī)療保障水平普遍較低

我國服刑人員的現有醫(yī)療保障水平普遍偏低，主要體現為以下三個方面：一是醫(yī)療技術不高；二是醫(yī)療設施落后；三是所用藥物低廉。導致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現象屢見不鮮。

四、監(jiān)管人員權利保障意識不高

監(jiān)獄服刑人員的人權保障是整個國家人權保障的重中之重，而作為跟服刑人員朝夕相處的監(jiān)管人員卻往往不以為然，究其原因主要有：其一，監(jiān)管人員往往戴著“有色眼鏡”看待服刑人員，認為他們都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了別人權利的人，其權利應當完全剝奪；其二，權責認識不到位，只看到作為監(jiān)管人員具有代表國家教育改造懲罰服刑人員、維護監(jiān)管秩序的權力，殊不知自己還應當依法保障服刑人員的權利；其三，由于糾錯懲罰機制不健全，監(jiān)管人員可以隨心所欲；其四，監(jiān)管人員素質相對較差，法律知識欠缺，使其對服刑人員應當受到保障的權利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。

五、重身體疾病診療，輕心理疾病診療

我國監(jiān)獄醫(yī)療保障長期以來存在著一個很大的誤區(qū)，即只重視對服刑人員身體疾病的救濟，而忽略對其心理疾病的診治。而據統(tǒng)計，大量的服刑人員都有一定程度的精神障礙, 如精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經癥等。此前江蘇省就曾做過一項調查顯示： 罪犯精神病患病率為 11%，明顯高于社會一般人群。②目前，全國范圍內設置有專門的心理健康咨詢室，并配備專業(yè)工作人員的監(jiān)所只占少數，扎實開展心理疾病診療的監(jiān)獄微乎其微。

六、服刑人員維權意識缺乏，維權路徑受阻

一方面，服刑人員的文化素質普遍不高，法律意識不強。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救濟途徑的封閉性，服刑人員的維權之路注定舉步維艱。

七、對服刑人員醫(yī)療保障監(jiān)督不到位

就目前而言，檢察機關對監(jiān)管場所的監(jiān)督主要限于對罪犯勞動、學習、生活“三大場所”的監(jiān)督，缺乏對罪犯醫(yī)療保障方面的監(jiān)督機制，使得服刑人員應當享有的醫(yī)療保障很難落到實處。仍以保外就醫(yī)為例，實踐中普遍存在監(jiān)管人員辦理保外就醫(yī)、，致使本應當保外就醫(yī)的服刑人員不能及時保外就醫(yī)。據統(tǒng)計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫(yī)罪犯25371人，平均每年保外就醫(yī)6400人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數的14.6%。③

參考文獻：

①陳興良主持討論:《我國監(jiān)獄行刑理念與實踐一一罪犯權利保護的新進展》載《犯罪與改造研究》，2004年第5期，第3頁。

②鄭振玉、孟慶躍：《監(jiān)管場所醫(yī)療衛(wèi)生服務需求與供給分析》載《中國衛(wèi)生經濟》第 27 卷 第 3 期( 總第 301期) 2008 年 3 月第41頁。

篇8

關鍵詞：醫(yī)療保障；制度設計；價值理念

醫(yī)療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫(yī)療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設計的價值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設計應當體現公平優(yōu)先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫(yī)療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機構市場化運作，優(yōu)勝劣汰，導致城市大醫(yī)院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結果是城市人往大醫(yī)院跑，農村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國連年對醫(yī)療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫(yī)療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫(yī)療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費用與日俱增，政府、個人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費用。

因此，筆者認為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設和發(fā)展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導作用，貫徹公平優(yōu)先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經濟發(fā)展水平相適應，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫(yī)療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監(jiān)管。發(fā)達國家的政府對所有引入市場機制的醫(yī)療領域，其監(jiān)管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫(yī)療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則

在公平優(yōu)先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體的關系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫(yī)療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫(yī)療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機構是提供醫(yī)療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動考慮醫(yī)療保險基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫(yī)療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫(yī)療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫(yī)療機構與醫(yī)患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫(yī)療保障制度設計中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標需要通過醫(yī)療機構有效的工作來實現。這就是說，醫(yī)療機構作為醫(yī)療保障體系中的一個主體要素與醫(yī)患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫(yī)療保障，另一方的目標是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機構管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實現醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫(yī)療保障制度設計要能夠發(fā)揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務，醫(yī)療服務行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫(yī)療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費用昂貴的城市醫(yī)院服務，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務的經費，嚴重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時采用低成本的醫(yī)療技術，從而使我國在經濟發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。

再次，醫(yī)療保障制度設計要體現在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導作用。在為社會成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個人、企業(yè)、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統(tǒng)籌相結合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業(yè)的責任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業(yè)的信心。當然，醫(yī)療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療服務以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發(fā)展自愿性質的商業(yè)醫(yī)療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業(yè)在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業(yè)醫(yī)療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應當以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫(yī)療保障體系。

三、醫(yī)療保障制度設計應當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設計中需要重點規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。

第一，醫(yī)療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫(yī)療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節(jié)手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動態(tài)平衡。在保護醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權益的同時，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫(yī)療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設提供有力保障。

第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監(jiān)控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫(yī)療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫(yī)療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運行。

參考文獻：

[1]國務院發(fā)展研究中心。中國醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領導決策參考，2005（14）。

篇9

關鍵詞：異地就醫(yī)；報銷；管理制度

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）06-0102-02

一、異地就醫(yī)的現狀

多元化社會的當今，人口流動的數量不斷增長，越來越多的人在異地生活、工作、學習，導致異地就醫(yī)的人數不斷攀升；截至2006年2月，全國有近300萬人在異地就醫(yī)，轉診的參保人員在異地就醫(yī)超過100萬人。據人社部社保中心2007年抽樣調查及分析數據顯示，中國各統(tǒng)籌地區(qū)異地居住的參保人員有450萬人，異地就醫(yī)住院人數約占醫(yī)保住院總人數的5%，在異地發(fā)生的住院費用占醫(yī)療總費用的12%。具體占比情況是，異地就醫(yī)登記人數占當地職工醫(yī)保參保人數總體比例為1.47%，產生的醫(yī)療費用占當地職工醫(yī)?？傎M用的比例為1.91%，異地安置退休人員的比重占各類異地就醫(yī)登記人員總體比例為71.41%，他們的異地就醫(yī)醫(yī)療費占各類異地登記人員醫(yī)療費總體比例為72.69%。據最新的人社部統(tǒng)計顯示：截至2013年11月底，全國持社?？ㄈ藬狄淹黄?億。30個省份發(fā)行了社?？ǎ渲?2個省份實現了所轄地市全部發(fā)卡。

其次，由于各地醫(yī)療資源的不均衡，大城市醫(yī)院數量多、資源豐富，而小城市醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療設備落后；及老百姓的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，大部分的老百姓會更傾向于選擇大城市、大醫(yī)院就醫(yī)治療。目前，各地醫(yī)療資源的分布情況華東地區(qū)優(yōu)于西南、西北地區(qū)，據不完全統(tǒng)計截至2012年底，全國三級甲等醫(yī)院共有1 431所，北京、上海兩大城市分別有58所、43所，數量高于四川、云南等多個省份，這些客觀因素都促成了患者更愿意異地轉診就醫(yī)，加劇了異地就醫(yī)報銷的困境。

二、異地就醫(yī)報銷存在的幾個問題

異地就醫(yī)由于其特殊性已成為全國各地醫(yī)療保險經辦機構管理工作的難點及重點。如何加快完善異地就醫(yī)報銷管理機制是重中之重。目前異地就醫(yī)常見的幾個突出問題，主要體現在以下幾個方面：

（一）異地就醫(yī)報銷缺乏相應的基準

由于各地區(qū)經濟發(fā)展水平的差異，醫(yī)療保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的異地報銷政策主要是“一刀切”的做法：只有住院醫(yī)療費用可以報銷，門診醫(yī)療費用不可報銷，對于參保人員的病種不做詳細分類及說明。這樣的做法導致許多惡性腫瘤病人、透析病人在門診發(fā)生的高額醫(yī)療費用無法得到醫(yī)療保障。

（二）異地就醫(yī)的真實性無法準確核實

一方面，各地的異地報銷管理機制尚不完善，部分縣級、村級的基層經辦人員權利較大，報銷審核時存在一定風險；另一方面，各省之間的信息資源尚未連接，無法通過信息平臺直接查到病人的病史資料及相關信息。目前仍然通過傳統(tǒng)的方法，多以電話或信函的方式來核對病人的信息；但這種方法僅適用于異地報銷人數少的情況，如果異地報銷人數眾多，這種方法并不適合。

（三）異地就醫(yī)報銷手續(xù)煩瑣 轉外醫(yī)療限制條件多

目前各地報銷流程互不統(tǒng)一，異地就醫(yī)報銷申請表的內容及形式五花八門，有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級或省級醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉診醫(yī)院一次只能定點一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉診定點醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉診申請單；舉例而言，張老伯，68歲，A省某村人，患有糖尿病、心臟病二十年，體檢發(fā)現肺部腫瘤，需轉往B省腫瘤專科醫(yī)院；治療中張老伯突發(fā)心臟病轉至B省綜合性醫(yī)院治療，回A省申請異地報銷時被告知只有轉診定點醫(yī)院即B省腫瘤?？漆t(yī)院的醫(yī)療費用可以報銷，B省綜合性醫(yī)院發(fā)生的費用不可報銷?？蓤箐N比例低于本地就醫(yī)，同時增加了參保人員為報銷來回奔波的辛勞。

（四）異地醫(yī)保印章的使用缺乏規(guī)范管理

首先要明確異地醫(yī)保印章的作用，是為了證明病人的就醫(yī)過程屬實還是為了證明病人的醫(yī)療費用可以報銷？如果證明就醫(yī)過程屬實，這就屬于醫(yī)政范疇；如果證明醫(yī)療費用能否報銷，就屬于參保當地醫(yī)療保障機構工作范圍。那么，異地醫(yī)保的印章，究竟能說明什么？況且，各地醫(yī)療機構對異地醫(yī)保印章的管理存在明顯的缺陷，病人只要拿著出院小結、病史資料、檢查報告單，要求醫(yī)療機構在這些材料上蓋章，辦事人員就蓋章，那么公章的公信度、威信度大大下降。

三、異地就醫(yī)報銷的幾個構想

（一）就醫(yī)地（跨省）經辦異地報銷

由于目前中國的醫(yī)療保險經辦機構普遍存在工作人員少，業(yè)務量大，異地就醫(yī)范圍廣、分散、復雜，給異地就醫(yī)報銷的管理增加了難度。假設自上而下單獨設立國家異地醫(yī)療保障辦事處、省級異地醫(yī)療保障辦事處，建立統(tǒng)一的管理辦法，統(tǒng)一經辦異地就醫(yī)費用；經辦人員熟悉各地醫(yī)療保險細則，病人在就醫(yī)地，跨省份即可辦理報銷手續(xù)；費用由就醫(yī)地的異地報銷辦事處先行墊付，隨后，由國家異地醫(yī)療保障辦事處統(tǒng)一核對各省上交的費用清單，核對無誤后通知各地辦事處匯款至其他省級的異地報銷辦事處。這種方法相較于參保人員回參保地報銷，更便于核實參保人員的就醫(yī)行為是否屬實，也方便老百姓最快捷地得到報銷。

（二）提高異地報銷統(tǒng)籌專項基金

在2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”會上，人力資源和社會保障部副部長、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室副主任胡曉義介紹，異地就醫(yī)報銷問題來自于醫(yī)保的統(tǒng)籌層次低，目前中國的醫(yī)保統(tǒng)籌層次普遍到了市一級，省級統(tǒng)籌還只在幾個省做試點，只有統(tǒng)籌層次高了，異地就醫(yī)報銷的次數才能降下來。各地區(qū)根據自身的經濟發(fā)展水平，適當提高異地報銷專項基金的數額。目前中國的基金來源有以下幾種方式：（1）行政機關由各級財政安排。（2）財政供給的事業(yè)單位由各級財政視財政補助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經營收入中提取的醫(yī)療基金中列支。（3）企業(yè)在職工福利費中開支。（4）進入再就業(yè)服務中心的企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務中心按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的60%為基數繳納。（5）掛編、請長假、未進再就業(yè)服務中心、停薪留職等人員的醫(yī)療保險費由原單位代收代繳。這部分來源已遠遠不能滿足日益增長的醫(yī)療費用，如何另辟蹊徑增加統(tǒng)籌資金是當務之急。鼓勵社會人士積極參與，開展公益活動、拍賣活動等募捐形式，或擴大參保人群范圍、提高參保人員繳費基數等擴充統(tǒng)籌資金庫。只有統(tǒng)籌層次高了，才是解決異地就醫(yī)報銷的有效途徑。

（三）引入商業(yè)補充保險

政府可以嘗試通過購買服務委托保險公司，作為補充性的醫(yī)療保障，但是否參與的權力交由參保人自主選擇。政府需要做的是制定政策，規(guī)范管理，與商業(yè)保險明確分工，各司其職，但又相互補充。保險公司根據各類人群、其身體狀況不同、收入水平不同、生活質量要求不同，設計具有針對性的醫(yī)療保險產品[1]。盡管引入商業(yè)醫(yī)療保險，老百姓存在一定的質疑，畢竟商業(yè)醫(yī)療保險的社會定位主要以營利性為本質，不免會走樣，但風險幾率與成功幾率是等價的。

（四）建立統(tǒng)一的管理制度

目前各地區(qū)使用的異地就醫(yī)轉診表格大不相同，因各地制度不同，職能權限不同，審核要求不同，異地就醫(yī)報銷申請表的內容及形式五花八門。有的地區(qū)需要居住地街道及居住地醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)需要就醫(yī)地區(qū)市級或省級醫(yī)保中心蓋章，有的地區(qū)規(guī)定轉診醫(yī)院一次只能定點一所醫(yī)院，有的地區(qū)要求第一家轉診定點醫(yī)院開具第二家就診醫(yī)院的轉診申請單。統(tǒng)一異地就醫(yī)保險的填報表格，不僅便于醫(yī)療保障機構統(tǒng)一管理，方便更準確核實，政府建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)報銷管理制度，統(tǒng)一表格內容及表格形式，明確各部門的權限，統(tǒng)一公章樣式，規(guī)范使用范圍；有利于經辦部門準確核對參保人的就醫(yī)信息，也便于統(tǒng)一管理存檔，方便日后統(tǒng)計研究及其他需要。

（五）強化信息聯(lián)網管理

盡快建立區(qū)域性的計算機網絡，使異地人員的管理信息化和網絡化[2]。通過網絡實時查詢到參保人員的異地就醫(yī)信息，及異地人員在所屬地的醫(yī)療保險待遇，按照其待遇進行聯(lián)網結算。這不僅有利于經辦部門及時核對參保人員的醫(yī)療費用的真實性，也方便政府部門統(tǒng)一管理參保人員信息及存檔。

（六）統(tǒng)一基本醫(yī)療報銷范圍及目錄

根據勞動和社會保障部等五部門《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號）的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍的制定，采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予以支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍，除了文件中列出的不予支付項目外，其他的醫(yī)療服務項目均可納入基本醫(yī)療支付范圍。醫(yī)保部門應酌情根據參保人員的病情，做相應的醫(yī)療費用報銷，尤其是惡性腫瘤、透析、器官移植等重大疾病的參保人員，避免“一刀切”，只有住院費用能報銷的做法。統(tǒng)一異地就醫(yī)報銷范圍及目錄后，不僅大大降低了經辦部門審核報銷的工作量，所得報銷時間，降低了管理成本，更有利于日后的異地聯(lián)網結算。但考慮到各地區(qū)的經濟發(fā)展水平，在醫(yī)保支付比例上可參照當地的實際收入區(qū)分A類、B類、C類地區(qū)，進一步制定相應的階梯比例。

參考文獻：

篇10

1.　我國的人口老齡化狀況

眾所周知，中國是世界上人口最多的國家，占世界人口的20%。相應，“中國也是世界上老年人口最多的國家”。國家統(tǒng)計局公布的數據則表明，我國60歲以上的老年人已經占人口總數的10%。若按照20世紀90年代以來我國老年人口的年均增長率（3.32%）推算，專家們預測到2040年，全國的老年人口總數將進一步增至3.74億人，　占人口總數的24.48%，而在中國的社會保障制度中，老年人的健康問題已經成為當前社會的一個重大問題。由于歷史的原因，絕大部分的老年人的疾病支出僅僅由社會醫(yī)療保險基金提供支持，而如此眾多的老年人對中國的社會醫(yī)療保險制度已經產生了巨大的沖擊和影響。

2.　高齡人口的醫(yī)療保障現狀

“老有所醫(yī)”是老年人口不可或缺的，是保障老年人身體健康的必備條件，直接影響制約著老年人的生活質量和生命質量。人老體衰，功能退化，多病，是老年人的常態(tài)。60歲以上老年人口年患病率高達39.2%，是年輕人的6.5倍，因而他們對“醫(yī)療保障”的需求急切而量大，尤以高齡老人為甚。高齡患者由于疾病治療的難度增加，住院時間延長，所產生的醫(yī)療費用自付比例出現輕度的增加，而目前，我國高齡老人的經濟、醫(yī)療社會保障水平很低，嚴重影響著他們的生活質量和生命質量。

中國的社會醫(yī)療保障是以全民保健為基礎，以公費和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補充的多層次的社會醫(yī)療保障體系。在2011年新頒布的《中華人民共和國社會保險法》第三章基本醫(yī)療保險中明確規(guī)定了我國的社會醫(yī)療保障體系施行規(guī)定，我國的老年人口，完全可以根據社會保險法的規(guī)定，參加并享有基本醫(yī)療保險的各項內容及權利。

3.　人口老齡化對我國社會醫(yī)療保險產生的影響

由于中國老齡人口的不斷增加，也對中國目前的社會醫(yī)療保險制度產生了極大的影響與沖擊，具體如下

3.1醫(yī)療費用增加，資金壓力增本文由收集整理大

截止2010年底，我市戶籍總人口為992.02萬人，老年人口為142.64萬人，老年人口占全市總人口的14.38%。2010年底全市新農合參合人數達到353.6萬，參合率達到99.13%，超出省規(guī)定要求1.13個百分點，籌資總額5.3億元，其中各級政府補助4.24億元，多籌資金2，400萬。如此龐大的醫(yī)療資金的支出，不僅給經濟發(fā)展帶來巨大的經濟壓力，而在如此龐大的資金匯集中，也會產生資金利用率低，資金未落到實處等多種問題。

3.2有關老年人的醫(yī)療政策規(guī)定的缺失

在傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度中，政府或企業(yè)按照“低工資，高福利”的政策，已經扣除了工人工資的一部分作為職工的醫(yī)療保險費，并承諾在工人退休后讓他們繼續(xù)享受公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療。新醫(yī)保模式是按照“低水平，廣覆蓋”的顯著標志為勞動者提供基本醫(yī)療保健的理念設計而成的，但這種低水平基礎上的基本醫(yī)療保健的標準卻是按照全人群來設計的，對因年齡差異引起的對醫(yī)療服務需求的不同，制度設計還不周全。

3.3我國當前制度無法徹底解決老年人的醫(yī)療問題

現行制度的漏洞和資源分配與使用的不合理會放大我們解決老年醫(yī)療問題的難度。

3.3.1現行制度覆蓋范圍過窄。

3.3.2現行制度的資金籌措能力、積累額很有限。

3.3.3現行制度的資金分配、使用、保值增值、管理與監(jiān)督等，存在很多漏洞。

3.3.4城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，貧富階層利用衛(wèi)生資源的差距大，公共衛(wèi)生防御體系薄弱。

3.3.5現行基本醫(yī)療保險制度運行的制度環(huán)境和市場環(huán)境難以給予有效的支撐。

3.3.6醫(yī)療費用增長過快。醫(yī)療服務費用增長速度超過了人均收入的增長，醫(yī)藥衛(wèi)生消費支出已經成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。

3.3.7缺少能與醫(yī)療保險制度相輔相成的社會化老年護理服務體系。

總之，要有效應對老齡化提出的挑戰(zhàn)，還需要盡快對基本醫(yī)療保險制度進行改革與完善。

4.　應對對策與建議

4.1加強對醫(yī)療保險基金支出的管理，對不合理費用的監(jiān)督　人口老齡化后繳費人群不斷減少，導致醫(yī)療基金收入減少，在這種情況下，醫(yī)療保險機構就更應加強對醫(yī)療機　構管理和審核，使有限的醫(yī)療保險基金盡可能的提高醫(yī)療保障水平。充分利用醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，建立醫(yī)療保險日常監(jiān)督管理制度以及醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度，動態(tài)監(jiān)控定點醫(yī)療機構和定點藥店的醫(yī)療服務和醫(yī)藥費用發(fā)生情況。