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篇1

關鍵詞：醫養結合；養老模式；綜述

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A

收錄日期：2016年3月17日

近年來，伴隨著中國社會的轉型、經濟的高速增長，居民的收入大幅增加，老年人的生活水平也得到相應的提高。然而，傳統的養老模式在滿足了老年人基本生活需要的同時，并未滿足老年人的醫療衛生保健需要，養老與醫療相互分離，不能為老年人提供優質的服務，于是建立醫療和養老兩者相結合的養老模式不僅勢在必行，而且具有現實可行性。學界也一直認為，推廣建立“醫養結合”的養老服務模式，是維護社會穩定、體現社會公平的重要舉措。

一、“醫養結合”養老模式的內涵

在目前的研究當中，對于“醫養結合”的養老制度的服務方式，學界如張立平（2013），黃佳豪、孟P（2014）等比較認同的方式主要有三種，即養老機構或社區增設醫療機構、醫療機構內設養老機構、養老機構或社區與醫療機構聯合。陳芍、朱珂函（2014）等認為服務方式的選擇既不是一蹴而就的，也不是一成不變的，需要循序漸進地實現。劉清發、孫瑞玲（2014）基于嵌入性理論的關系性和結構性嵌入，把醫養結合養老創新模式歸納為醫養結合科層組織模式、醫養結合契約模式和醫養結合網絡模式。王素英、張作森等（2015）認為要采用“整合照料”、“聯合運行”和“支撐輻射”三種模式，最終實現老齡化社會的“三位一體”。

關于“醫養結合”的服務主體，于衛華、林丹等（2013）認為醫養結合型長期照護的主要機構有護理院、護理型醫院、大型綜合醫院的照護單元、具有雙向轉診功能的醫療機構。醫養結合型長期照護服務的付費方式有論量計酬法、整體費用組合法、整體費用組合加論量計酬法。肖建伶、楊艷旭等（2014）在對北京市50家養老院進行調查了解的基礎上指出利用中西醫結合在老年人預防、治療、康復等環節的有利優勢，結合中醫治未病的理論，醫養結合，完善養老院的護理模式，促進中醫藥護理，使老年人在養老院中得到更優質的服務，從而愉快地安享晚年。

對于醫養結合的服務內容，黃佳豪、孟P（2014）指出“醫養結合”服務不僅僅提供日常生活照料、精神慰藉和社會參與，更為重要的是提供預防、保健、治療、康復、護理和臨終關懷等方面的醫療護理服務。丁露露、吳美珍（2015）認為還要強調實施個性化服務，通過收集入住老人的基本信息和健康狀況，考慮入住老人的自理能力和基本資料的差異以及入住老人自身的要求來安排入住的房間和環境布置。按照入住老人自理能力的不同來設置不同等級的護理內容，再按照身體健康狀況和病種的不同來制定不同的個性化護理服務流程。

二、“醫養結合”養老模式的必要性

對于建立“醫養結合”養老模式的必要性，學者們從宏觀角度和微觀角度分別進行了深入研究。這也為研究“醫養結合”養老模式的路徑選擇打下了基礎。

（一）宏觀因素。學者們從“醫養結合”養老模式的宏觀環境出發，指出我國“醫養結合”養老模式發展的必要性源于人口老齡化，源于新時期養老需求發生了變化，源于社會發展的必然選擇。一是人口老齡化形勢嚴峻。張立平（2013），黃佳豪、孟P（2014），張旭（2014）等提出當前我國的人口老齡化、高齡化、失能化、失智化、空巢化和失獨化形勢嚴峻，人口老齡化新形勢需要強化醫養結合養老服務。家庭結構的變化導致傳統的家庭照料功能大幅度削弱，養老機構難以滿足入住老年人的醫護需求；大型醫院難以提供細致的養老服務；中小型醫療機構資源閑置。二是現代養老、養生的基本特點使得在新的歷史時期，人們的養老概念和模式也發生根本性轉變，傳統的養老服務方式無法滿足現代養老的需要。

張立平（2013）指出現代養老的特點主要表現在四個方面：一是養老的健康、文化精神需求更為凸顯出來，養老的需求從滿足物質生活需求向滿足心身健康需求方向發展；二是養老的原則從經驗養生向科學養生發展，老年人更渴望享有公平、可及和高水平的醫養結合服務；三是養老目標從追求生活質量轉向追求生命質量、從追求長壽轉向追求健康；四是養老的意義由從被動向主動養生轉變。

（二）微觀因素。學者們從現有的養老模式和長期住院現象出發分析了建立“醫養結合”養老模式的緊迫性，這主要包含長期住院現象造成資源浪費和傳統的養老院不能同時滿足老年人醫療和養老的需要兩方面的內容。一方面從長期住院角度來講，符美玲、陳登菊等（2013），李杰（2014），馮丹、馮澤永等（2015）指出醫養結合有利于緩解長期住院現象。長期住院降低了病床的周轉率、使用率，不利于醫院服務的優化管理。我國現行的醫療社會保險制度明確規定不支付特別護理和日常護理等服務性項目費用。對老人而言，要獲得由醫保支付的醫療護理服務，只有選擇住院治療。病人雖然難以負擔住院費用，但是出院可能會導致潛在再住院的風險，缺乏專業護理或醫療照顧而導致更大的甚至危及生命的醫療風險，患者因其出院面臨家庭專業照護缺失與存在健康需求的矛盾，不得不選擇滯留醫院，同時也給醫療保險基金帶來了支付壓力；另一方面從現行的養老機構不足來講，劉清發、孫瑞玲（2014）指出養老機構的風險回避造成機構養老市場涵蓋人群出現結構性失衡，最需要入住養老機構的失能老人被排斥在市場之外。紀嬌、王高玲（2014）指出絕大多數的養老機構傾向于選擇生活可以自理的老年人，而排斥年齡較高、又喪失生活自理能力的老年人，導致最需要進入養老機構的老年人反而被排除在外。嚴妮（2015）指出，城鎮化背景下，由于個人、家庭和社會等原因帶來了空巢老人經濟、生理和心理需求的變化，使傳統意義上的家庭養老模式不再適應當前的形勢，這就要求探索出更加適合空巢老人的養老模式。孫雯芊、丁先存（2013）從公立醫院角度論證了醫養結合的可行性。

三、“醫養結合”養老模式面臨的困境

現階段，我國“醫養結合”養老模式的發展適應當前新型養老的需要，發展勢頭良好，但由于各方面的原因，在發展的過程中也出現了很多問題，主要表現在思想認識、基礎設施設備建設完善、衛生人力資源、內部管理等方面。

一是多頭管理導致行政效率低下。黃佳豪、孟P（2014）指出目前普通養老機構歸民政部門審批和管理，社區居家養老服務由老齡辦組織實施，醫療衛生機構歸衛生部門認定和管理，醫保報銷由社保部門管理。由于制度原因、行業差異、行政劃分和財務分割等因素，民政、衛生、老齡和社保等部門都要介入到“醫養結合”型養老機構中，雖各有職能分工，但仍存在職責交叉情況。

二是費用較大，沒有納入醫保報銷范圍。沈婉婉、鮑勇（2015）指出養老機構的醫保覆蓋率低，導致尚未納入醫保范圍內的養老機構，入住老人無法通過醫保結算承擔醫療成本，大大提高了入住老人的養老成本。

三是養老機構基礎設施等方面有待完善。於軍蘭、周文萍等（2015）在對黃石市進行研究時指出醫養結合服務體系存在的不足在于醫養結合服務供需不平衡，現有機構和服務形式無法滿足需求；缺乏護理院、康復醫院等醫養結合性質的養老機構；城鄉之間、不同性質的養老機構之間發展不平衡。趙曉芳（2014）指出“醫養結合”養老服務機構發展的制約主要集中在理念、制度、資金、人才等方面。

四是“醫養結合”養老發展的外部條件尚待改善。黃佳豪、孟P（2014）指出政府對養老機構資金投入不足，服務主體參與積極性不高；服務收費水平偏高，服務內容單一僵化。馮丹、馮澤永（2015）等認為對養老機構進行評估，合理選擇轉型對象是轉型面臨的首要問題；機構上級管理部門之間協調困難是制約轉型發展的重要因素；對醫養結合機構醫療服務項目的界定是轉型的關鍵；衛生人力資源短缺是制約轉型發展的主要因素。於軍蘭、周文萍等（2015）指出現有的國家財政對醫養結合服務的支持保障力度不夠：醫養結合缺乏配套的財政、土地規劃等政策情況；養老機構的醫療護理能力欠缺，優質醫療資源缺乏為養老機構提供醫療支持的動力。

四、“醫養結合”養老模式優化建議

首先需要明確，“醫養結合”養老模式的優化不僅需要政府的統籌，也需要市場力量的加入。關于“醫養結合”養老模式的完善措施，學者們從以下幾個方面提出了各自的觀點：

第一，充分發揮政府的宏觀調控功能，完善頂層設計，從國家層面開展立法工作，提供制度保障。李杰（2014）指出應該盡快出臺長期照護保險法，為“醫養結合”養老模式的運行提供制度依據。紀嬌、王高玲（2014）也指出我國要加快公布關于醫養結合養老機構的正式準入標準，規范機構的運轉。王等（2015）認為相關部門需要盡快建立健全老年人長期護理質量評價監督機制，制定老人享受服務的時間、頻率、內容等標準，定期對老人進行訪談，對養老機構進行評價，保證老人能夠享受到滿意的醫護照料。政府政策支持包括養老機構用地保障、政府財政補貼或“以獎代補”、相關稅費減免、人員培訓和用工支持及老年人入住養老機構產生的醫療費用可使用醫保報銷等。張立平（2013）提出實行“醫養結合”養老服務新模式，需要政府加大投入，擴大社會參與，健全和落實社會福利制度特別是在政策導向上要完善投資、融資政策、就業政策、收入分配政策，解決老年人住得上、住得起養老機構，提高為老年人服務的職工、從業人員的工作能力，使他們都熱愛養老服務工作，高素質地為老人服務。邵德興（2014）認為要解決行政分割的部門管理體制問題，必須加強領導，統籌醫養護社區服務業發展，構建醫養護一體化行政協調機制。

第二，充分發揮市場在資源配置中的基礎性作用。周國明（2014）指出，要不斷改善養老服務資源多元投入結構，發揮市場在資源配置中的決定性作用，積極鼓勵和引導企業、慈善機構、基金會、商業保險機構和自然人等社會資本依法舉辦各類醫養結合養老機構，通過稅費優惠和補貼支持政策、提高床位建設補貼和運營經費補助標準等多種途徑，鼓勵和支持民辦養老機構以總體承包、分部承包、委托運營、合資合作等方式參與公辦養老機構管理改革，支持以公建民營、民辦公助、政府補貼、購買服務等多種方式發展民辦養老服務機構。要大力改善社會資本舉辦醫養結合養老機構的執業環境。張立平（2013）提出充分發揮市場體制、機制和信息化的調節作用，整合醫藥衛生資源和養老社會資源的優勢，做好預防為主“三級預防”工作，使“醫養結合”養老服務工作高效、持續推進，為發展養老事業、養老產業，增進老年人健康、幸福做出貢獻。沈婉婉、鮑勇（2015）認為要推進養老資源與醫療衛生資源的合作，鼓勵養老機構和社區衛生服務中心合作，以現有社區衛生服務中心的醫療資源為依托，充分發揮社區全科醫生團隊服務作用，支持醫護專技人員參與養老服務需求評估。

第三，營造良好的社會氛圍，提高公眾自身的保健意識。耿愛生（2015）認為良好的社會氛圍是醫養結合養老模式發展的必要社會基礎，它意欲解決兩個問題，即獲得社會充分認知和廣泛社會支持，兩者缺一不可。鄧諾、盧建華等（2015）認為作為老人自身也應加強健康及儲蓄意識，經常參加健康保健知識講座及健康知識展覽等，為日后“醫”、“養”需求做好準備。子女應當對入住醫養結合式養老機構的老人給予情感上的關心，以降低老人的孤獨感。為了節約更多的醫療資源，具有科研實力的醫學院校及醫院應積極組建老年共病研究團隊，探索老年共病的綜合預防措施，加強慢性病的健康管理，推廣醫養結合的創新服務模式，從根源上做到健康老齡化。

第四，鼓勵非盈利性組織參與其中。李杰（2014）認為對非營利養老機構的扶持，一方面體現在對非營利養老機構建設支持；另一方面體現在補助養老機構的運營。

五、評述

隨著養老服務事業的不斷發展以及我國社會的不斷進步和經濟的持續發展，“醫養結合”養老模式必然會成為居民養老服務發展的主要模式。在其發展中循序漸進，不是要求其與現代的養老需求發展同步，而是要求其結合各地具體實際逐步發展，逐步實現“醫養結合”養老模式的普遍化。

現階段的研究主要集中在“醫養結合”養老模式的內涵與必要性、發展模式、現狀問題以及對策等方面。在發展模式方面，我國理論工作者分別從公立醫院、民營機構等不同的角度進行了闡述，分別就經濟發達與經濟欠發達地區的具體做法進行了分析。在“醫養結合”養老模式的發展過程中，也出現了一些問題，主要表現在思想認識、養老機構基礎設施設備建設完善、衛生人力資源、內部管理等方面。通過研究，提出了必須從完善相應的硬件設施，加強對養老服務業的財政投入；提高養老服務工作者的綜合素質，培養專業護理人才；構建“醫養結合”養老服務的一體化管理模式，創新管理理念，增強管理力度，提高管理效率；明確政府責任，加大支持力度等方面著手予以解決。

綜上所述，對“醫養結合”養老模式的研究還處于起步階段，大多集中于當前的發展現狀、存在的問題、解決對策等，關于“醫養結合”養老模式的運營模式、籌資補償、影響其發展的因素等研究較少，并且目前的研究主要側重于醫學方面的理論研究，對與“醫養結合”養老模式相關的實證研究較少，今后應加大對“醫養結合”養老模式的供給狀況、需求狀況、影響因素等方面的理論和實證研究，以期促進“醫養結合”養老模式的進一步發展。

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篇2

關鍵詞：醫養結合；機構養老；養老模式

基金項目：2016年度南京林業大學大學生創新訓練計劃校級項目：“‘醫養結合’的機構養老模式研究”（項目編號：2016NFUSPITP116）

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A

收錄日期：2017年5月3日

一、問題的提出

隨著我國經濟的發展，生活水平、醫療衛生水平得到了顯著提升，人民的身體健康狀況良好，人均壽命不斷延長，加之長期以來我國實施的計劃生育政策使得高齡老人和空巢老人數量也迅速增長，老年人的撫養比攀升，給家庭和社會帶來較大負擔，所以發展社會化的養老模式正是順應時勢。人口老齡化與高齡化的發展必定伴隨著顯著的醫療服務需求。在此背景下，區別于傳統的“住養”模式，“醫養結合”的機構養老模式應運而生。這是一種新型的機構養老服務供給方式，即以養老機構提供基本生活照料服務為基礎，為老人提供一定醫療支持服務。在這一模式下，養老機構除了向老人提供基本的居住安養服務，還通過整合醫療與養老資源，創新老人醫療服務的條件，對老人身體健康狀況進行全方位的照護。服務內容全面多樣，既包括傳統的生活護理服務、精神心理服務、老年文化服務，還包括醫療康復保健服務，具體有醫療服務、健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等。可以說，“醫養結合”機構養老模式是對傳統養老機構服務的拓展與延伸，為老年人提供了更全面和優質的服務，使養老體系更加人性化，實現了“有病治病、無病療養”的養老保障模式創新，是我國養老服務重要發展方向。

二、推進“醫養結合”型機構養老的必要性

（一）優化醫療資源分配，解決養老需求多樣化。“醫養結合”模式第一次將醫療與養老相結合，打通了醫院與養老院之間的壁壘，更打破了傳統養老機構大病小病都要將老人送往醫院救治的低效模式，使得老人可以在機構內部享受到專業而全面的健康治療。傳統的養老機構大多只能承擔老人較為單一和簡單的醫療衛生需求，如測量血壓、血糖、血脂以及測量體溫等，而對慢性病老人、易復發病老人、大病恢復期老人、半失能老人、失能老人以及絕癥期老人的全面照護難以達到相應的需求，使得這部分老人難以找到合適的托養機構。“醫養結合”模式的出現就解決了這部分老年群體的健康醫療需求，既可以提高老人的健康水平和生活水平，又在一定程度上緩解了醫療機構的資源緊張問題，使得老人老有所養，老有所醫。

（二）有效應對人口老齡化，提升老人健康水平。目前，我國大規模、快速度的人口老齡化態勢已不可逆轉，養老問題成為重大的民生問題，加之長期以來，我國實行以家庭養老為主的養老模式在經濟社會的轉型、家庭規模日趨小型化和空巢家庭不斷增多等背景下，弱化了家庭的養老功能，使得社會化養老服務需求與日俱增。盡管十幾年來我國的各項養老服務都有了顯著的發展，養老機構的數量和床位有了顯著增加，但現有養老服務的供給與老齡化帶來的巨大養老服務需求仍是不相匹配。而“醫養結合”模式的不僅可以應對老人的養老需求，提升老年人的身體健康水平，更能減輕子女的負擔，間接提升全家人的生活質量，進而保障和改善社會民生。因此，加快“醫養結合”的機構養老模式建設與推廣刻不容緩。

（三）完善養老服務產業格局，刺激消費與就業。“醫養結合”機構養老模式的發展將很大程度地完善我國養老服務產業，并且是擴大消費和促進就業的有效途徑。龐大的老年人群體對照料和護理的需求，有利于養老服務消費市場的形成。據統計，預計到2025年，我國老年人口將突破3億人，預計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，占總人口比重提升到17.8%左右；高齡老年人將增加到2，900萬人左右，獨居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，老年撫養比將提高到28%左右。因此，重點養老服務對象的數量仍將持續增加，老年人的生活照料、康復護理等需求日益增長也水漲船高，市場需求將倒逼養老服務業改革，刺激養老業轉型。醫養結合機構的興盛，不但刺激了養老服務產業的進一步完善，還將為我國的就業市場注入活力。

三、“醫養結合”機構養老模式存在的問題

（一）政府管理職責分工尚不明晰。“醫養結合”型機構養老模式涉及到醫療和養老兩方面，需要民政部門、衛生部門、人社部門等多部門的分工協作。目前，“醫養結合”的管理部門分工尚不明確，長期穩定的監管機制也尚未形成。政府的各分管部門由于不清楚權責劃分，在處理機構問題時容易相互掣肘，這大大降低行政效率。課題組曾針對一家綜合性醫院下轄的醫養結合機構進行實地調研，調研過程中機構負責人表示，他們的職能性|與運作方式雖已從大醫院分離，但在履行相關義務和執行相關法規時依舊要按照醫院的政府主管部門為其設立的標準及制度，這就造成了很多問題的解決需要機構在醫院與政府兩頭跑，甚至出現政府的各個部門互相推諉扯皮的現象，這樣一來大大拖低了辦事效率，也降低了民眾的信任度。

（二）質量監督評估體系尚不完善。從我國目前的發展水平來看，醫養結合的養老機構尚未形成有效的評估體系。調研中發現，盡管地區政府對機構支持力度很大，機構的發展阻力也不小。由于當地沒有一定數量同類型、同檔次的機構相競爭，無法經由市場檢驗形成完善的監督評估體系，完全依靠政府單方面監管不能保證機構的服務水平與質量。這從側面反映出當下我國醫養結合的養老機構所面臨的阻礙。只有努力提高醫養結合的養老服務產業整體的效率與質量，建立健全醫養結合機構行業規則體系，在政府、社會以及群眾的共同監督評估下，才能確保醫養結合機構良性發展。

（三）人力資源嚴重短缺制約發展。由于“醫養結合”模式目前正處于探索起步的階段，“醫養結合”型養老機構內部經驗豐富、專業技能強的管理人員、醫護人員十分匱乏。以課題組調研的“醫養結合”的養老機構為例，內部的醫護人員多為普通醫院的科室醫生轉型而來，機構缺乏受過專業老年健康照護培訓的工作人員。另外，護理人員也是限制機構發展的重要因素。在我國，養老護理人員群體長期以來都處在社會地位低、薪資待遇差、行業標準不統一等的困境中，導致護理人員緊缺，進而使得機構對上崗人員的要求難免降低，因此不能保證每位在崗護工都具備合格的技術與職業道德，迫切需要對人員進行專業技能培訓。但從機構目前的運營狀況來看，機構難以支撐內部人員長期、定期的專業培訓，優質人力資源的短缺嚴重制約著養老事業的發展。

（四）身病易治、心病難醫成為常態。從目前來看，“醫養結合”機構養老模式多重點關注老年人的生理問題，忽略了老年人的心理健康。對老年人來說，較為封閉的日常生活環境、枯燥重復的生活節奏、病痛的折磨、缺乏親朋好友陪伴的孤獨感，都是難以自我舒解的問題，長此以往入住老人易產生心理困擾，然而輕微的心理問題往往是內隱的，不容易被察覺，所以老年人的精神健康問題往往被機構工作人員忽視。調研發現，多數“醫養結合”的養老機構內并未配備數量足夠的專心理治療師與社會工作師，即便個別機構有老年社會工作者的職位設置，也大多工作繁雜，沒有精力為老人做專門的心理干預，所以更多情況下是由護工或者護士在工作間隙與老人做一些簡單的非專業化的溝通，舒緩老人的壓力。造成這一現象的原因是多方面的：一是專業老年心理治療師與社會工作師人才匱乏，機構的醫生、護士、護工限于自身工作任務與知識技能面對老人的心理問題心有余而力不足；二是由于目前的養老行業內部尚未將機構所托養的老人的心理狀況納入機構服務質量的考評之內；三是老人的心理問題沒有引起老人家庭的足夠重視，所以在這三個因素的影響之下，老人的心理問題成為機構工作的難題。

四、“醫養結合”機構養老模式發展策略

《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》指出，“老齡事業發展和養老產業發展對于保障和改善民生，增強老年人參與感、獲得感和幸福感，實現全面建成小康社會奮斗目標具有重要戰略意義”。規劃并對養老產業提出了新要求，也創造了新的發展機遇，這意味著養老產業迎來了新發展機遇，醫養結合機構作為其中的重要部分也將借此契機大有可為，針對上述問題，筆者認為可以由如下發展策略解決：

（一）建立多方監督機制，增強機構競爭力。建立全面的社會評估機制。發揮行業自律、群眾舉報、媒體監督等方面的作用。鼓勵通過政府購買服務方式，委托第三方機構定期對養老服務機構的人員、設施、服務、管理、信譽等情況進行綜合評價，評估結果應當向社會公布。首先，要接受來自政府部門的監督，政府主管部門要明確對機構管理方方面面的責任，建立養老服務舉報和投訴制度，接到舉報、投訴后應當及時核實、處理，以此加強對“醫養結合”服務的績效考核，對機構各項工作實行有效的監督管控，確保“醫養結合”工作落實到位；其次，要加強機構內部各部門的監督體系建立健全，管理、醫療、護理各部門應加強聯系，彼此協調，分享經驗，促進交流，以此增強整個機構的服務能力，從而提升機構整體競爭能力；最后，要建立以老年人及其家屬滿意度等為指標的綜合考核評估體系，為老人及其家人建立良好通暢的反饋平臺與機制，全方位地了解老人訴求。由于機構中老人平常接觸較多的是護工與護士，出于自身安全的考慮，較少直接對服務人員的服務提出意見與建議，導致很多老人針對不合理的行為敢怒不敢言，較少有機會直接表達自己的訴求，直接影響了老人對機構服務的滿意度。對此，機構可以通過推舉老人代表與機構管理人員定期舉行探討會議等多種多樣的形式，來獲得老人們的評價意見，以此改進服務能力。

（二）完善政府職責分工，規范機構行為。目前，對醫養結合養老機構的監管部門不明確，部門之間責任不明晰的問題，則需要協調各管理部門間的關系，從社會整體利益出發，協調與規范各利益主體的行為，促使醫養結合機構的目撕托形更好地促進養老行業的健康發展。政府部門應分工明確，建立健全社會資本進入養老產業的制度標準，出臺相關政策法規，在具體執行方面，各部門之間應分工明細，通力合作，共同致力于為醫養結合模式發展創造良好的外部環境。主管部門依據自身的職責，按照行業特點，建立制度標準，確保規范運營，加快出臺和完善相關服務標準、設施標準和管理規范，抓緊制定醫養結合機構的建設標準，建立等級評定制度及評估制度，進而制定醫養結合服務機構的準入、退出機制，規范“醫養結合”養老機構的行為。

（三）加強人才隊伍建設，提升人員專業素養。政府應在老年照護行業人才缺乏的環境下，出臺一系列人才培養的激勵政策，盡快破除行業內人才缺乏的瓶頸，激發社會各界力量積極投身于“醫養結合”的養老服務行業。可以為高校與養老行業的社會組織互促互進搭建平臺，高校應積極發展老年醫學、老年照護、老年管理等專業，開展內外多方學術交流，培養大量專業人才，為養老機構的產業發展提供大量優質的人力資源。機構本身則要加強與各大老年醫學、老年護理學、社會工作等專業院校的合作，積極吸納專業實習生，為基層人才的擴充做好充分準備。此外，機構內部應以團隊協作為宗旨，將管理人員、專業人員、護理人員三者的工作有機結合、互相監督，加強護工團隊專業的照護技能與溝通能力，加強醫生護士對老人健康狀況的深入體察，完善職稱晉升制度與薪資獎金制度，促進整個團隊集體與個人共同進步。

（四）同步身體心理照護，提升老人生活質量。機構在對老人進行身體醫療的同時，更要關注其心理狀況。由于長期經歷枯燥的治療過程，居住在人身自由受到一定限制的壓抑環境，老年人會為不斷增加的年齡而感到力不從心，會對周遭環境產生一些抵觸反應，其對焦慮、恐懼、孤獨等負向情緒的承受能力大大降低。老人的身體病痛得到醫治，心理訴求卻無人問津，這很大程度上降低了老人對機構對家人乃至對生命的良性態度，所以機構必須提高對老人心理問題的重視，將對老年人的心理干預工作納入日常工作的重點。機構還可以建立專門的心理輔導部門，招收專業的社會工作者、心理咨詢師，建立長期有效的心理問題排查機制，根據不同情形開展個案工作或小組工作，及時排解老年人的心理問題，使老年人能夠祥和平靜的頤養天年。

五、結語

相對于傳統養老產業，“醫養結合型”的機構養老模式具有獨創性，為了應對養老需求、緩解人口老齡化、優化養老產業格局，我國具有推行醫養結合養老模式的必要性。但是目前的醫養結合型養老機構存在職責分工不明確、市場監管體系未形成、機構內部的人才短缺問題和老人的身心健康問題等問題。強化監督機制、規范政府監管、提升人員素質、同步身心照護是提升醫養結合型養老機構服務質量的途徑。

主要參考文獻：

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篇3

隨著我國經濟結構的變化，人口老齡化的加劇，急需推進養老服務模式。近年來，醫養結合的養老模式逐漸受到社會的青睞。具體來說，醫養結合就是把過去傳統的醫療診斷與養老護理進行有機融合，形成了新的養老服務模式。這種新的養老服務模式能夠將養老與醫療的職能進行有機結合，使養老服務水平得到提高。但是，目前的醫養結合養老服務模式仍有待成熟，需要找到一條合適的發展之路。本文根據現有經濟體制下對醫養結合的養老發展路徑進行了詳細探討。

關鍵詞：

新常態；醫養結合；養老服務；發展路徑

隨著我國經濟社會快速發展，人口老齡化超前于經濟現代化的腳步，我國提前步入老齡社會。而生育率持續保持較低水平，老齡化進程正在加快，人口老齡化已成為當今最熱話題。老年人的比重越來越大，關注老年人的生活，提升老年人的生活質量是保持社會持續發展的重要任務。醫養結合作為一種新的養老服務模式，將醫療與養老結合在一起，使得養老服務體系更完善。因此，在現有的基礎上對醫養結合的養老服務模式進一步研究探索，找到其正確的發展路徑。

一、“醫養結合”的含義

醫養結合的養老服務模式是基于我國目前的人口老齡化狀況，以及養老服務的發展水平提出的新形式養老服務模式。根據醫養結合的養老服務宗旨，老年人可以得到更為細致周到的服務，使晚年生活更舒適安心。具體來說，醫養結合的養老服務模式是改變了傳統的醫療與養老機構分開服務模式，創造性地將二者功能進行有機結合，使醫療機構和養老機構的共同職能得到了充分發揮。醫療機構的功能包括健康咨詢、醫療診斷、老年人體檢等；而養老機構包括老年人的身體和精神照顧，及其他文化娛樂活動等。醫養結合的養老服務模式就是將養身和養心進行了有效統一，使老年人的晚年生活質量得到提升。使老年人的被關注度與關心真正落到實處，提升養老服務機構的服務水平。

二、醫養結合養老服務的幾種模式

醫養結合養老服務模式旨在為老年人提供良好的生活和醫療環境，使健康檢查、大病治療、康復護理，及生活照料、文化娛樂等要素有機結合，確保老年人享受到周到細致的養老服務。目前，醫養結合的養老服務主要有以下幾種模式。

1.社區設立醫養結合衛生服務機構模式

這種醫療服務模式是將醫養結合的養老服務模式建立在社區的平臺之上，并且以社區為單位推廣，使全社會的老年人能夠享受到廣泛的醫養服務。這種養老服務模式的優點是易于推廣，因為除家庭以外，社區是城鎮中最小的居住單位，在社區當中普及社會養老，推廣醫養結合的養老服務模式，能夠真正惠及廣大的老年群體，使其享受到最便捷的養老服務。

2.養老機構與醫療機構合作的服務模式

這種養老服務模式就是秉持醫養結合的養老服務理念，在傳統的養老服務基礎上，使養老服務機構與醫療機構進行溝通合作，為入住養老機構的老年人進行醫療診斷、疾病治療和康復護理等相關醫療服務，拓展養老服務的范圍，提升服務水平。進入傳統養老機構的老年人也能夠享受到相關的醫療護理，以解決老年人看病難、就醫不方便的問題，使醫養結合的養老服務得到落實。

3.養老機構中開設醫療服務

除了養老服務機構與醫療機構的合作之外，在政府部門的支持下，還可以在養老服務機構當中設立專門的醫療服務部門。在養老服務機構中設立的醫療機構能夠使得醫養結合的養老服務理念得到更好的展現。老年人在養老服務機構中享受生活照料、文娛活動的同時，還可以在第一時間接受所需的醫療服務，使老年人看病、就診更便捷，使醫養結合的養老服務更切合實際。

4.醫療機構內設養老機構

醫養結合的養老服務模式可以采取在醫療機構當中設立養老職能部門的方式，特別是在某些醫療機構數量比較集中的城城鎮當中，部分醫療機構當中可以建立養老服務。通過結合職能的配合，使養老服務機構能夠充分發揮其作用進而更好地為老年服務。同時，這些醫療機構還要注意根據其職能的轉換，培養一批適合于服務養老機構的從業人員，使老年群體能夠享受到更優質的、更專業的服務。

三、推動醫養結合養老模式健康發展的建議

1.明確服務對象，構建養老服務體系

首先可以對某一地區的人口老齡化現狀進行走訪調查，調研前做好準備工作，設計調研問題或提綱。例如，對老年人整體年齡層次、居住狀態、身邊子女情況、身體狀況等進行調查。調查結束后對整理匯總查結果，得出結論并提出建議及相關措施，建立完整的養老服務體系。根據具體情況確定醫療服務與養老服務所占比重。其次，可在原有社區養老中心，或村養老院等養老機構的硬件基礎上，進駐醫療機構，充分利用現有資源，使醫養結合就地取材，服務于老年人。

2.精神慰藉，達到身心共善

要發展醫養結合的養老服務模式，還必須從精神層面對老年人進行引導和教育。首先要提高社區等養老服務機構的工作人員提高業務水平。要求工作人員加強和完善知識水平。具體實施過程中，可以針對工作人員進行相關的心理健康知識培訓，其次強化工作人員培訓學習相關業務知識。此外，為確保醫養結合養老服務的順利開展，社區等養老服務機構還應當重視對老年人的心理健康教育。通過講座，可以幫助老年人解決常見心理問題。比如老年婚姻問題、老年退休心理適應、老年人際關系培養與維護、老年人家庭關系等。通過提高老年人對于心理健康的重視，提升醫養結合養老服務的品質。

3.健全培養制度，提高服務水平

要提升醫養結合的養老服務水平，首先需要加強對相關從業人員的重點培養。在人才培養過程中，可以通過崗位培訓提高從業人員的素質和技能，此外還可建立校企合作，為養老服務機構輸送符合要求的人才。其次，根據養老服務機構所需的服務類別設立職級體系，根據養老服務醫護人員的服務水平以及考核結果，評聘職級。再次，激勵機制對于從業者的有效運用。例如，工作人員在培訓或工作中表現優秀的，可以通過晉升、加薪或培訓等有效激勵手段。第四，按照工作人員的職業規范和相關職責，設立考核機制，根據業務水平與服務質量考核其業績成果。為使工作人員在養老服務機構能夠更好地提供養老和醫療服務，可通過護理對象與工作人員之間簽訂的養老服務協議，從服務范圍，責任與義務等條款降低職業風險，使工作人員能為老人們提供更好的護理服務。

四、結語

綜上所述，養老服務水平是衡量社會完善程度的重要指標，同時也是確保社會繁榮安定的重要因素。新時期，醫養結合的養老服務模式逐漸顯現出其優勢，社會與政府應當在其原有優勢的基礎上繼續給予更多的政策支持，同時還要加強不同部門之間的協調合作，提升養老服務團隊的綜合水平，為廣大的老年群體提供更為優質的養老服務。目前我國與民生配套的保險制度落后于社會發展，因此新常態下的醫養結合的養老模式改革是走向日趨成熟、定型的重要過渡，為健全我國的社會保障體系，真正踏上有效、可持續的中國式福利國家臺階。

參考文獻：

[1]黃佳豪，孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究,2014

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[關鍵詞] 老年人；就醫難；可及性；看病貴；醫養結合

[中圖分類號] R161.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）09（c）-0075-04

[Abstract] Objective To find the current situation of difficulty in seeking medical treatment and the differences， influencing factors for various types of elderly people. Methods Zhuzhou City， Hengyang City and Xiangxi Autonomous Prefecture were selected as samples under the multistage stratified cluster sampling method according to the different level of economic and social development. 600 questionnaires were issued to the aged over 60 and 589 questionnaires were collected. All the data were input and processed by SPSS 22.0. The statistic analysis result was researched by multivariate ordered Logistic regression. Results The convenience of seeking medical treatment for elderly people was lower than for young people. The convenience of rural elderly people （85.3%） was significantly lower than urban ones （94.7%）. Under the confidence level of 95%， elderly people's satisfaction on medical services was influenced significantly by their age and degree of education. Thinking their disease not serious （41.2%） and high medical expenses （28.2%） were found as key influencing factors which leaded to difficulty in seeking medical treatment for elderly. Conclusion Preferential medical reimbursement policies for elderly people， paying more attention to elderly people living alone and carrying out medical providing integration can improve the situation of difficulty in seeking medical treatment for elderly people.

[Key words] Elderly people； Difficulty in seeking medical treatments； Accessibility； Expensive in seeing a doctor； Combination of medical care and providing

老齡化社會的到來使老年人就醫問題備受關注，湖南省已在全國范圍內率先邁入老齡化，如何為老年人提供更有效便捷的醫療保健服務，改善老年人健康狀況，值得深入研究。近十年來，國內學者們研究發現，經濟困難和就醫手續繁瑣是影響老年人就醫方便性的主要因素[1-2]。此外，老年人衛生服務需求、醫療資源利用及影響因素也是研究的重點[3-6]。

1 對象與方法

1.1 對象

采用多階段分層整群抽樣法，按照經濟社會發展水平不同，抽取湖南省株洲市、衡陽市、湘西自治州三個地區作為樣本，對調查地區60歲及以上老年人進行問卷調查。共發放問卷600份，回收有效問卷589份，回收率為98.2%。

1.2 方法

問卷調查內容主要包括3部分，分別是老年人的基本信息（年齡特征、家庭狀況、經濟狀況、教育程度）、老年人的健康狀況（2周患病率、2周患病就診率、慢性病患病情況和日常生活活動能力等）、衛生資源利用和衛生服務需求情況（醫療服務的可及性、老年人保健狀況及健康醫療需求、就醫滿意度等）。調查人員均有相關專業知識背景，且在調查前經過統一培訓。

1.3 統計學方法

問卷回收后，利用SPSS 22.0統一進行數據錄入與分析。醫療資源利用指標主要考慮2周患病就診率、就醫機構選擇、慢性病患病情況等，根據Pearson Chi-square檢驗分析各因素與醫療資源利用之間的關系是否顯著。將年齡、到最近醫療機構的時間、到最近醫療機構的距離、現居住地、首選就醫地點、家庭年收入、文化程度作為解釋變量，對老年人就醫滿意度影響因素進行多元有序Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查共收回有效問卷589份，其中城市居民228人，農村居民361人；男315人，女260人；年齡均在60歲以上，其中60～

2.2 老年人就醫方便性及其影響因素

不同年齡段老年人就醫方便性差異有統計學意義（P < 0.05），75～

2.3 老年人就醫是否及時及組間差異分析

調查發現，湖南省老年人2周患病率為52.4%（308/589），遠高于其他學者在全體居民中18.9%的抽樣調查結果[7]，而被調查老年人2周患病就診率僅為57.6%（177/308），說明有超過一半的老年人在調查前2周內曾患病但未就診。在被問到患病是否及時就醫時，266名（45.3%）老年人回答沒有及時就醫。隨著家庭年收入的增加，就醫不及時的老年人比例從最低收入組52.2%減少到最高收入組的25.0%，且差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 老年人就醫不及時的原因及影響因素

本次調查研究結果顯示，老年人2周患病就診率僅為57.6%，有近一半的老年人生病未及時就醫。究其原因，183人選擇了“自認為病的不嚴重”，占有效調查人數的41.2%。此外，有9.9%的老年人認為“年老沒必要醫治”。可見，主觀意識是目前影響老年人就醫不及時的最主要原因[8]。見表4。

2.5 老年人就醫滿意度影響因素的多元有序Logistic回歸分析

本研究中，將就醫滿意度作為被解釋變量Y，它是一個多元有序變量，解釋變量依次為X1～X7。記πi=P（Y=i）（i=1，2，3，4）為就醫滿意度屬于第i級的概率。根據調查情況，建立如下有序多分類Logistic回歸模型：

Ln[π1/（π2+π3+π4+π5）]=α1+β1Xi；Ln[（π1+π2）/（π3+π4+π5）]=α2+β2Xi；Ln[（π1+π2+π3）/（π4+π5）]=α3+β3Xi；Ln[（π1+π2+π3+π4）/π5]=α4+β4Xi；

其中，αj（j=1，2，3，4）是截距項，βj是回歸系數，解釋變量X=（X1，X2，......，X7）是分類變量。其中，X1代表年齡，X2代表到最近醫療機構的時間，X3代表到最近醫療機構的距離，X4代表現居住地，X5代表首選就醫地點，X6代表家庭年收入，X7代表文化程度。被解釋變量是老年人就醫滿意度Y屬于k級及k級以下的概率與屬于k級以上概率之比的自然對數。根據參數估計及相應的檢驗結果，在顯著性水平為5%以下與就醫滿意度（Y）顯著性相關的有X1=年齡、X7=文化程度。

回歸分析結果顯示，年齡的偏回歸系數β1 > 0，OR1 > 1，表明年齡越大，老年人就醫滿意度越低。可能的原因是，年齡越大行動越不便，等待就醫時的體驗越差；此外，年齡越大身體健康狀況越差，就醫次數增多也導致較低的就醫滿意度。文化程度的偏回歸系數β7 > 0，OR7 > 1，表明文化程度越高，就醫滿意度越低。可能的原因是，隨著文化程度提高，老年人對醫療服務的期望更高，同時更容易識別出醫生誘導需求的程度，因此就醫滿意度下降。偏回歸系數絕對值的大小，代表了自變量對因變量的影響力大小，文化程度對老年人就醫滿意度的影響更大。見表5。

3 討論

3.1 加強老年人健康知識教育

本次調查顯示，湖南省老年人文化程度在小學及以下者占68.8%，而老年人就醫的及時性與其文化程度顯著相關，文化程度高的老年人健康意識更強[9]，在患病時及時就醫的比率也更高。因此，普及老年人的健康知識教育是必要的。除了現有的宣教手段，可考慮采用高校醫護學生與社區基層醫療機構聯合走進基層[10]，免費為老年人體檢、開展健康講座的形式，幫助老年人樹立健康意識，生病后及時就醫。

3.2 醫保報銷政策適當向老年人傾斜

老年人經濟來源有限，“一體多病”常導致其醫療消費遠高于其他人群，往往使其不堪重負[11]。醫保的報銷政策可適當向老年人傾斜，對老年人一般慢性病治療需要的檢查費用按比例進行報銷，同時完善醫院的補償政策[12]，緩解老年人就醫的經濟壓力，體現對老年群體的關懷。

3.3 探討適合老年人就醫的分級醫療模式

老年人看病經常是“站不住、擠不動、等不及”，建議推進分級醫療，大醫院承擔大病、重病的診斷和醫治，基層機構則承擔普通門診和康復護理，形成“小病在基層、大病在醫院、康復回基層”的格局[13]。本次調查發現，目前湖南省的分級診療仍然存在基層機構設備差、醫師技術水平不高等問題，引導醫療衛生資源下沉到基層，建立完善的分級診療體系[14]，對于緩解老年人就醫難來說迫在眉睫。

3.4 推進醫養結合服務模式

使敬老院、養老院的老年人能夠老有所養，老有所醫[15]。首先，可以考慮在敬老院和養老院內設醫療機構[16]，改善醫療設備，建立與大中型醫院的合作機制，實現轉診的“無縫對接”。其次，鼓勵一、二級醫院（包括廠辦、校辦、民辦醫院等）和社區衛生服務中心發揮專業技術優勢，轉型為康復院、護理院等，擴寬“醫養結合”服務的供給渠道[17]。

3.5 關注獨居老年人和失獨老年群體的就醫問題

獨居和失獨老人中有相當一部分是社會上的弱勢群體，其就醫難度必然較高[18]。應登記獨居和失獨老年群體，送醫送藥到家。在本次調查中發現，獨居的老年人就醫不及時的比率較高，影響獨居老年人就醫不及時的原因主要是“去醫院太花錢”和“無人陪同”。政府應分區對當地的獨居和失獨老年人進行統計登記，提倡對獨居、失獨老年人送醫送藥上門[19]，適當提高對這部分人群的醫保報銷比例[20]。

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篇5

1　病證癥診療體系的提出

1.1　癥、證、病的概念與關系

中醫學對疾病本質的認識是通過辨癥、辨證、辨病三個方面來進行的，要建立中醫診療體系，必須首先澄清三者的概念及相互關系。“癥”包括癥狀與體征，是機體患病時所表現的各個現象。“證”是對疾病發展過程中某階段的病位與病性等本質所作的概括。“病”是對疾病全過程的特征與規律等本質所作的概括。“癥”、“證”、“病”三者， 含義各不相同， 但都統一于“疾病”總概念之中， 都是由疾病的病理本質所決定。癥是辨證、 辨病的主要依據， 病的本質一般規定著病的表現和證的變動。病代表疾病全過程的根本矛盾， 證代表病變當前階段的主要矛盾。病的全過程可以形成不同的證， 而同一證又可見于不同的病之中， 因而病與證之間是縱橫交錯的關系。

1.2　病證癥相結合的中醫診療體系

辨證論治是中醫學的特點與精華，尤其是近40年來更是大力倡導，占據中醫臨床的主導地位，成為一種公認的診療模式。但辨證論治并非診療的唯一途徑，過分強調辨證論治的重要性，勢必忽略對病認識的深化，辨證論治的局限性也日益顯露。因而很多醫家提出了應當辨病論治與辨證論治相結合［1，2］，并從診斷、病機、治療等方面闡述了辨病論治的重要性。同時，癥狀不僅是辨證與診病的主要依據，有時還成為病變中診療的關鍵，且疾病過程中還會出現并發癥等情況需要加以處理，因而實際上還存在著辨癥論治。早在80年代，蔣紅玉等曾有“三辨論治”的命題［3］，最近歐陽先生著有《中醫癥病證三聯診療》一書［4］，黃培生亦有“新的中醫診療體系設想”的論文［5］。為此，我們特提出建立“病證癥相結合的中醫診療體系”，國家標準《中醫臨床診療術語》的頒布，已基本建立了病證體系的框架［6］。中醫學這一完整診療體系的建立，將加深中醫學對疾病的全面認識與正確處理，促進中醫學對病、證、癥之診斷、治療、方藥等的系統研究，從而有利于臨床診療水平的提高。

此外，中醫學現在還有辨體質而治（察體論治）、病因辨治、因人因地因時診治、方證論治等提法。雖從不同的角度反映了中醫診療的基本思路，但并非中醫診療的主導思想和主要特征，究其實質，仍屬于辨證論治的范疇，如“辨體論治”主要是強調陰虛質、陽虛質、痰濕質、氣郁質等素體特征，臨床時應據之而進行論治，但“證”是邪正關系綜合反應的結果，患者之所以會形成陽虛證、痰濕證等，本身就包括了體質的因素在內，故可融于本體系之中。

2　三種辨治的淵源與存在問題

2.1　辨證論治的沿革與存在的問題

辨證論治的形成、發展和演變，經歷了漫長的歷史時期。《內經》為辨證論治奠定了理論基礎，自張仲景以來的歷代醫家，分別從六經、臟腑、經絡、八綱、病因、氣血津液、衛氣營血、三焦等不同角度進行深入研究，總結出各自的經驗，形成了諸多辨證論治的理論和方法。近現代又開展了辨證論治規范化和微觀化的研究，加深了對辨證論治規律與本質的認識。雖然辨證論治是中醫臨床診療疾病時應遵循的基本方法，是中醫理論的精髓，但至今仍存在著許多不足之處，如：①歸類辨證論治的方法有七八種之多，相互錯雜而不統一；②證只是病變某階段的本質，而對疾病全過程的本質認識不足，缺乏診療的預見性；③有的病情缺少主觀癥狀，而客觀檢查卻有病變，從而形成無癥可辨；④有的病情雖有一定的癥狀與體征，但病變的位置與性質仍難以明確，形成無證可辨；⑤雖然辨證正確而似無誤，但按證論治卻無效；⑥過分強調辨證論治，則束縛了其它認識的發展，如所謂同病異治、異病同治，實際上形成重證輕病的誤導，而視病為可有可無。

2.2　辨病論治的沿革與存在的問題

早在甲骨文中就有了病的概念，《內經》已提出了300余種病名，《金匱要略》、《諸病源候論》等都是論病為主的著作。因此可以說，中醫對“病”的認識早于對 證的認識，診療的主要目標就是針對“病”，“證”只是對內臟疾病難以認識其本質的情況下，而據全身表現進行診療的補充措施。

盡管中醫辨病論治有著悠久的歷史，但由于各種原因卻對病本質的認識存在不足和針對病進行的治療缺乏有效手段。究其原因，主要有兩個方面：

一方面是由于中醫學的診察手段原始，通過“望聞問切”所獲得的病情資料有限，只能起到“司外揣內”的作用，難以認識疾病內在本質，因而許多病名，尤其是內科疾病，不少是據癥狀而命名，而癥狀只是現象，難以明確規定疾病的內涵與外延，因而成為中醫診斷的極大薄弱環節。

另一方面，是過分地強調和依靠辨證論治，而視辨病為可有可無，因而未重視對疾病規律的認識與總結，未重視針對病的治法與方藥的探討，在現有中醫以病為綱的著作中，很難找出真正針對病進行治療的有效治法與方藥。特別是近代中西醫的病證結合，實際上取消了中醫的病，更不利于中醫對病的診療的深入研究，形成用西醫方法診病、治病，用中醫方法只是辨證、治證。

2.3　辨癥論治的沿革與存在的問題

雖然古代無“癥”字，僅有證字，而為癥證通用。然而在遠古時期，應當說最初只是對癥治療，即解除痛苦，還不可能對疾病的本質——病與證作出明確的診斷。事實上所謂“審證求因”，其本義應是指探求出現癥狀的原因，即據癥求因。辨證的本義也是辨癥，證據也，辨證論治是根據癥狀的不同特點而采取不同的治療。同時，中醫臨床上總結、積累了豐富的針對癥進行診療的有效方法和方藥。

由于中醫學對內臟疾病認識不夠，往往是以癥代病，并未真正形成對癥狀的鑒別診斷。特別是有一種錯誤的觀點，把對癥治療看成是“頭痛醫頭，腳痛醫腳”，認為是診療水平低下的表現，甚至當作是醫療活動的缺點。因而妨礙了對辨癥論治的深入研究。同時癥本身也欠規范，存在著一癥多名或一名多癥等現象，給臨床帶來困難。

3　三種診療體系的必要性

3.1　辨證論治的優點、必要性

辨證論治的科學性與必要性，幾千年來的醫療實踐，已為中醫界所公認，主要是能從整體上把握病變過程中邪正斗爭的狀況，根據每個具體病情進行靈活處理，其優越性無須贅述。然而現在中醫臨床上的辨病與辨證相結合，往往是以西醫的病作為診斷，辨出西醫病后，再據其所列證型而對號入座地進行治療，真正按中醫學理論進行分析、體現辨證論治的精髓不夠。

3.2　辨病論治的優點、必要性

由于辨病能夠把握疾病全過程的特點與變化規律，同種疾病應當具有共同的病因、病理、病狀、演變、預后等本質與特征，應有共同的治療規律和治法方藥，因而辨病論治具有疾病的共性突出，治療的針對性強等特點。所以中醫學不僅要提同病異治、異病同治，還應補充同病同治、異病異治或異證同治、同證異治，如此則更有利于對病變的全面、深刻認識。

3.3　辨癥論治的優點及必要性

癥的出現是疾病本質的外現，它是醫生認識疾病的航標和紐帶，是辨病和辨證的主要依據。臨床上對癥的變化性和多樣性不可不辨。辨癥論治具有應急性的優點，臨床上一般是以病為本、以癥為標，但標本各有緩急，對于大失血、劇痛、尿閉等嚴重、危急癥，有時已成為整個病情的關鍵，即急者為先，此時需要采用止血、止痛、導尿等急則治其標的方法，解決緊急情況；辨癥論治還要求具有靈活性，治法、主方確定以后的所謂“加減靈活在變通”，其中一個主要方面就是根據主癥而加減用藥；此外，辨癥論治還具有實用性強的優點，臨床上有時病、證一時難以明確，而病情又不能不進行診療，此時則只能根據主癥進行暫時性診斷，并作出恰當治療。如“肚腹三里留，腰背委中求，頭項尋列缺，面口合谷收”等針灸療法，實際在相當程度上是對癥處理。

4　病證癥診療體系的重點研究內容

4.1　辨證論治的重點研究內容

首先應當對現有的八綱辨證、臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證等進行分析，同時還要對與辨證論治相關的診療方法，如辨體論治等進行挖掘整理，認識其各自的特 點與相互之間的關系，并通過整理歸納而建立起統一的辨證體系；其次是要明確構成證名診斷的基本要素，如辨病位與辨病因病性等，并確定辨證的主要項目，如心、肝、脾、濕、痰、氣虛、血瘀等；第三是要根據辨證基本內容，規范已有的和臨床上常見的各種證候名稱；第四是制定每一規范證候的診斷標準，包括常見癥狀、體征及必要的檢測指標等；第五是確定與每一規范證候相對應的治法、方藥、針灸等療法；第六是按規范證名進行診斷與治療方藥及療效的統計處理、分析校正，從而建立起完整的辨證論治體系。

4.2　辨病論治的重點研究內容

首先是建立起中醫學的疾病體系，如克服以頭痛、發熱、咳嗽等以癥為病的現象，確定和分化病種，建立中醫系統內科學，對外科等病種則應規范病名；其次是制定各病的診斷標準，包括發病學資料、病因、主要表現、檢測指標、轉歸預后等；第三是統計研究單病種的病因病機、診斷治療、轉歸等特點與規律，包括各病的常見證型及演變等，總結病與證之間的相互關系；第四是總結、尋找和研究創立針對病進行治療的專法、專方、專藥等，從而加深對病的認識，建立起辨病論治的完整體系；第五是探討盡管證名相同，但由于病種不同，其治療方藥的差異性，深化病證結合的認識。

4.3　辨癥論治的重點研究內容

首先是要為辨癥論治正名，充分認識辨癥論治的意義；第二是癥名的規范，現存在著一癥多名，或多癥一名，其間是非難辨，應予統一；第三是建立常見癥狀的鑒別診斷學，即每一主癥可見于那些病、證，其診斷與鑒別的依據應當加以明確；第四是進而確定每一癥狀對有關病、有關證的貢獻度，即對各癥與病、證間的診斷關系進行計量刻畫，建立起中醫計量診斷學；第五是清理治法、方劑、藥物、針灸等中涉及針對癥的提法，如止血、消腫、平喘、退熱、透疹等，規范治法功效等用語；第六是整理歸納針對癥進行治療的有效常用方、常用藥、針灸、外治等療法。

4.4　病證結合的診療方法

“病”與“證”是不同的診斷概念，是從各自不同的角度對疾病本質作出判斷。通過病名診斷，可以確定該病全過程的病理特點與規律；通過辨證診斷，可以確定疾病在某一階段的病理性質。兩者相互聯系、相互補充，只有辨證與辨病相結合，才有利于對疾病本質的全面認識。 在對病癥診療時，或在辨病論治，確定專方、專藥的基礎上，根據疾病階段性的不同，辨別證候的寒熱虛實等性質，進行加減用藥；或在辨證論治的基礎上，將治療疾病的有效專法、專藥等運用始終。如癉病類疾病的病理實質為熱，故清熱祛邪為其治療大法，而不同的癉病又各有相應的方藥，如肺癉(熱病)之麻杏石甘湯、肝癉(熱病)之茵陳蒿湯、膽癉之大柴胡湯、腎癉之八正散等。又如肺癆，一方面是尋找以殺滅癆蟲為主的基本方藥，另一方面是根據辨證的結果，或以清熱為主，或以養陰為主，或以益氣為主，各隨其證而治之。通過研究，若能完成以上任務，則中醫病證癥相結合的診療體系已基本建立。臨床時不僅要進行辨證論治，并且一定要結合辨病論治，同時還要有針對性地進行辨癥論治，三者可有主次，但缺一不可，如此才能全面認識疾病的本質，提高臨床診療水平。

參考文獻

1　謝建軍.略論中醫辨病論治的重要性.北京中醫藥大學學報，1998，21(3):11～12

2　朱文鋒，陽　曉，王行寬.辨病論治體系初探.北京中醫藥大學學報，1997，20(6):2～5

3　蔣玉紅，劉安國.論中醫“三辨論治”新模式. 中國醫藥學報，1996，11(增)：91～94

4　歐陽.中醫癥病證三聯診療.北京：人民衛生出版社，1998

篇6

【關鍵詞】農村；補充食品；嬰兒；方法

【中圖分類號】R15 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0896-01

在農村純母乳喂養為廣大人民群眾所接受，但當嬰兒月齡達到6個月或體重達到6-7公斤應及時添加補充食品以補充嬰兒生長發育對大量營養素的需求時，他們內心還是比較抵觸此時添加補充食品的建議，往往延遲到9-12月齡以后。這從一定程度上增加了農村嬰兒營養性缺鐵性貧血和其他營養性疾病的的發生機率。因此改變農村嬰兒補充食品的添加時間、添加食物選擇以及添加補充食品的方法是農村基層保健醫的重要職責與技能。本人在多年的工作中積累了一些體會和經驗愿與廣大基層保健醫交流。

1 建立良好的保健關系

1.1 端正工作態度。我們農村基層保健醫工作區域的經濟水平有限；人民群眾的文化水平參差不齊大部分是初中文化水平；對預防保健功能的認識程度不是很高。這就要求兒保工作者有更多的耐心做好宣傳、教育工作。使兒童保健意識深入人心，自覺接受關于兒童的健康檢查指導。

1.2 加強自身業務學習，不斷提高自身業務能力。積極參加上級指導部門舉辦的業務培訓，把所學知識與自身業務相結合，隨著在工作實踐中不斷摸索會找出適當的工作方法使健康檢查指導順利進行。

1.3 建立良好的溝通方式。在與兒童監護人的交流中聆聽是至關重要的環節。了解他們在兒童的教養中體會到的成就、快樂、困惑、煩惱，從中找到我們工作的重點、切入點。也許這樣會耽誤我們一些工作時間甚至休息時間但能使兒童得到良好健康指導、切實享受到保健的權利是我們的服務宗旨。

2 教會兒童監護人添加補充食品的方法

2.1 使監護人充分認識到添加補充食品的必要性和重要性。首先，使監護人明確當嬰兒達到4-6月齡或體重達到6-7公斤后在母乳喂養的的同時應該可以添加補充食品了。否則嬰兒會因為營養不足而導致一些營養性疾病的發生。疾病嚴重時會導致嬰兒生長發育遲緩甚至影響智力的發育；而對于愛孩子心切的監護人來說給一個幾個大月的孩子打針、吃藥會多么的痛苦和困難。這里邊的精神負擔遠重于經濟負擔。而事情的解決方法僅僅是及時給嬰兒及時添加補充食品。其次，使監護人明確人類區別于動物的食物轉換方式不能直接從液體食物直接到固體的轉換，要經過進食半固體（泥狀）食物過渡階段；為斷奶做準備的同時促進嬰兒的口腔運動和語言發育。

2.2 普及營養知識。使監護人明確食物分為谷薯類、肉禽蛋奶類、蔬菜水果類、奶、豆類及其制品、純熱量食品。它們分別提供不同的營養素：蛋白質、脂肪、碳水化合物、水、礦物質、維生素。前三種是三大供能營養素但每餐甚至每日供能比例是不同的。嬰兒每日都應足量攝取這些物質才能健康成長而且烹飪方法不同食物營養素含量和吸收率會不同。

2.3 添加補充食品的方法

2.3.1 原則：從稀到稠、從一樣到多樣、從細到粗、從少到多、循序漸進、健康時添加、清淡飲食。

2.3.2 添加順序：先從淀粉類加起然后是蔬菜、水果動物性食物混合食物。

2.3.3 同類食物的選擇：當地常見食物為主；嬰兒攝入的優質蛋白質應占所有攝入蛋白質量的一半及以上就是說嬰兒補充食品中應含有肉、禽、蛋、豆制品等食物，至少有其中一樣的足量供應；蔬菜、水果盡量選用新鮮、深綠及紅黃色的。

2.3.4 幫助監護人制作膳食配方及掌握食物等量交換份法如表1、表2、表3

3 添加補充食品后的生長監測

進行補充食品添加后應定期監測嬰兒生長發育狀況，而使用生長發育監測圖是最方便、快捷、有效的方式。這要求兒童保健人員在對監護人進行嬰兒補充食品添加指導的同時教會他們生長發育監測圖的使用方法。一旦出現生長偏離隨即尋求幫助，調整膳食方案，及時解決問題，保證嬰兒健康。

總之，嬰兒補充食品添加是否成功是兒童健康成長的物質基礎，關系兒童一生的健康。做為農村基層的兒童保健工作人員更應關注這個問題，有責任有義務與嬰兒監護人共同努力做好嬰兒補充食品的添加，促進兒童的健康成長。

參考文獻：

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建立長期護理保險制度，不僅是滿足養老服務需求、應對人口老齡化的需要，也是促進養老服務業發展、實現經濟結構轉型升級的需要，更是加快社會建設、讓社會發展成果更多更好地惠及全體人民的需要。

人口老齡化導致長期護理需求快速增長，迫切需要對養老護理進行制度性安排。第六次人口普查結果顯示，中國60歲及以上老年人口中，生活不能自理的比例約為2. 95%，身體不健康但生活能自理的比例約為13. 90%，其他為身體健康或基本健康。以此結合60歲及以上老年人口數量，可以推算出2010年人口普查時不能自理的老年人口約為523. 4萬人。據預測，由于老齡化和高齡化的影響，不能自理老年人口將在2014年突破600萬人，2029年左右突破1000萬人，2041年突破1500萬人，2050年達到1876萬人左右。

二、中國長期護理保險制度應具備的基本特征

根據長期護理保險制度實施的國際經驗和中國社會保險制度的實踐經驗，中國長期護理保險制度應該是一個統一的福利性、普惠性、強制性社會保障制度，旨在為國民提供標準化的基本護理保障。具體來說，應該具備以下幾個特征。

(1)統一性。中國長期護理保險制度應該是一個全國統一的制度，即在全國不分城鄉、不分地區采取相同的制度框架。碎片化發展是中國社會保障制度建設的一大弊端，多年來飽受垢病。一直以來，無論是我國的養老保險制度還是醫療保險制度，都存在著人群分割和地區分割。這使得制度的并軌和整合己經成為當前社會保障制度改革的重要任務。長期護理保險制度作為一種新的社會保障制度，要避免出現養老保險、醫療保險發展過程中的人群有別、先城后鄉等情況，就要從制度建立之初就實施統一的制度，避免再走彎路。

(2)福利性。中國長期護理保險制度必須具備一定的社會再分配性質，必須有部分資金來源于公共財政，以承擔長期護理保險中的托底功能。公共財政投入主要是通過政府補貼的形式，對部分低收入困難群體的參保和使用服務進行補貼，確保低收入群體可以參與到制度中來，并確保他們可以享受到護理服務。對長期護理進行公共投入是發達國家的普遍做法，世界上建立了長期護理保險制度的國家大多在制度籌資機制中將公共投入作為重要資金來源。如日本長期護理保險制度規定，在使用者承擔10%后，剩余部分由保費和公費各承擔50%。

(3)普惠性。中國長期護理保險制度應該成為一項廣覆蓋的制度。廣覆蓋一直是中國在養老、醫療領域的社會保障制度所追求的目標，同樣也應該成為長期護理保險制度的目標。長期護理保險制度建立后，作為一項基本的社會保障制度，應盡可能惠及全體人民。所有參保人員特別是老年人，只要是在需求評估過程中確認其符合長期護理保險支付條件，都應該被納入保險支付范圍，尤其是要盡量將廣大農村老年人納入保障范圍。

三、中國長期護理保險制度的模式選擇

(一)覆蓋人群

根據醫療保險覆蓋范圍確定長期護理保險制度的覆蓋面是國際上的普遍做法。德國要求各類醫療保險的投保人都要參加護理保險，日本要求40歲以上的各類醫療保險參保人必須同時參加護理保險，而韓國則要求20歲以上的國民醫療保險參保人同時也是護理保險參保人。有研究建議，中國可實行護理保險跟從醫療保險的原則，參保人為18-65歲國民。但這一年齡范圍與中國目前的醫療保險制度并不銜接。

(二)籌資機制

政府補貼、保險繳費和使用者負擔共同成為護理保險制度的籌資來源，是其他國家在實施長期護理保險制度時通常采用的做法，如荷蘭、日本、韓國等均采取了這種籌資模式。在不同國家的籌資機制安排中，政府補貼、保險繳費和使用者負擔比例有所不同。德國政府補貼在33. 3%以上，日本約為45%，韓國約為20%。使用者負擔一般不超過20%，如日本使用者負擔約10%，韓國的機構服務使用者個人負擔 20%，居家服務使用者個人負擔巧%。但有不少研究認為，韓國使用者的負擔過重。

(三)需求評估

護理需求分級和評估制度是長期護理保險制度運行的關鍵一環，是確定保險給付的條件。所有實施長期護理保險制度的國家均建立了相應的需求分級和評估制度。如德國將長期護理需求分為三個等級，由德國醫療保險基金的醫療審查委員會組織評估;日本則將其分為七個等級，由地方護理認定審查委員會組織評估;韓國將其分為三個等級，由等級判定委員會組織評估。

四、結論與討論

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按照縣綜治委的統一部署和要求，堅持“打擊為主、預防為本、標本兼治、齊抓共管”的方針，從工作實際出發，切實履行職能作用，積極參加社會治安綜合治理，使我局的綜治工作穩步向前發展，取得了較好成績。按照相關文件要求，我局對年初以來社會治安綜合治理工作進行了自查，現將自查報告如下：

一、提高思想認識，加強綜治工作領導。

1.我局成立了以局長為組長，副局長為副組長，各科室、中心、(局)負責人為成員的“局社會治安綜合治理領導小組”，領導小組下設辦公室，設有兼職工作人員，負責具體工作，我局落實了綜治工作經費，確保了我局各項綜治工作順利開展。

2.領導小組提高加強社會治安綜合治理的必要性和緊迫性的思想認識，對全局的綜治工作在年初就進行了部署，把綜治工作納入各項工作的重點之一，進行統一安排部署。

3.按照條塊結合、層層落實責任的原則，我局于年初與分管副縣長簽訂了綜治工作責任書，同時與各科室、中心(局)負責人簽訂了《責任書》，簽訂率達100%。

4.建立嚴格的內部管理制度，認真執行《局社會治安安全防范制度》，實現了制度化、規范化管理。各股室、中心(局)認真落實綜治各項工作，做到了年初有安排部署。2009年2月召開綜治工作會議，對全年綜治工作進行部署，并對2008年度綜治工作優秀股室、中心、(局)進行了獎勵。

二、解決各項涉及綜治維穩工作的實際問題，切實維護好社會穩定的職責。

一是擴大就業渠道，增強就業人員的就業能力。截止目前，全縣共提供就業崗位(教育、醫療、衛生等事業單位)238個;下崗再就業人數達555人，是去年同期增長的300%，培訓創業再就業人員350余名，農民工技能培訓2100人，通過爭取機關事業單位工作崗位，加強下崗人員、創業人員、農民工等的各種培訓，提高了就業率，減輕了我縣的就業壓力，從實際上解決了就業引發的社會矛盾，進一步維護了社會穩定;二是擴大社會保險覆蓋面，讓廣大參保者老有所養、病又所醫、工傷賠償有保障等。截至目前，參加失業保險527人，參加養老保險2948人，發放金額2159837元，參加基本醫療保險的人數9502人(在職人數7584人，退休人數1918人)。企業參加工傷保險860人，生育參保630人。三是加強勞動用工管理，維護勞動者的合法權利。共受理拖欠農民工工資案件7件，調結7件，辦結率為100%，涉及農民工人數400余人，協調支付拖欠農民工290余萬元;簽訂勞動合同296人;各類企業職工工傷認定9件，賠付金額6.5萬元。我局通過大量的開展就業、創業、養老、醫保等實際工作，進一步維護了群眾的合法權益，維護了社會穩定。

三、加強內部防范，主動參與整體聯動防范工作

1.建立和完善了干部值班制度和部門制度，落實了人防、物防的各項安全措施。我局和各股室、中心(局)、檔案室及其它重點部位進行嚴密防范，設立了防盜報警器、消防栓，加強了門衛值班力量。

2.積極參與轄區整體聯防工程，配合轄區派出所、社區共同搞好聯防，認真履行職責。

四、有計劃地在全系統內開展“平安創建”工作。

1.我局開展了“平安創建”活動，并對“安全文明科室”、“安全文明家庭”進行表彰。

2、年初以來，機關干部利用各種機會，以健康向上、活潑有益的方式組織干部開展學習法例法規活動。

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關鍵詞臨床藥學 合理用藥

中圖分類號：R969 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)11-0564-02

臨床藥學是研究臨床使用藥物及其制劑與人體之間相互作用規律的一門學科，是醫藥結合、探討藥物臨床應用規律、實施合理用藥的一門藥學分支學科，核心是合理用藥，目的是使藥物的應用達到合理、有效、安全，而且要低消耗[1]。它主要通過藥師進人臨床、運用藥學專業知識協助醫師提出個體化給藥方案并監測病人的整個用藥過程，從而提高藥物治療水平、最大限度地發揮藥物的臨床療效。臨床藥學在發達國家的開展已經取得了良好的效應，但在國內，仍然存在很多制約因素。

1臨床藥學工作現狀

臨床藥學工作的核心內容是保證合理用藥，這是一個涉及面廣、難度高的復雜性工作。藥物品種隨著醫藥科學的發展而迅速增加，現在國內常用的處方藥物已達近萬種之多，但臨床藥物治療水平許多方面并未伴隨藥品的增加而提高，不合理用藥現象在國內極為嚴重，藥害危及人類健康與生命安全，濫用藥物增加了有限的社會資金和人類生存空間日益匱乏的資源負擔，若能大力推動合理用藥，使用藥做到安全、有效、經濟、適當，則可減少浪費和藥害[2]。

目前，傳統的醫院工作模式使藥學專業人員的職能僅停留在藥品采購、供應等技術含量較低的事務性工作上，忽略了藥學工作的技術內涵，“ 以藥養醫” 、“ 重醫輕藥” 的陳舊觀念使醫院領導對醫院藥學重視不夠，同時，藥師獲得繼續教育機會不多，在知識結構和層次上有欠缺，不能適應開展臨床藥學工作的要求，這些都成為臨床藥學在醫院發展的困難因素。

2臨床藥學工作發展趨勢

新世紀藥師的職責不僅是給病人發藥，更主要的是給病人用藥。這就要求藥師從以藥物為中心轉變為以病人為中心上來，醫院藥劑科求生存、求發展必須擺脫傳統的輔助科室局面，向直接服務于病人、涉足臨床區域的主流科室發展，必須努力實現從單一供應型向科技服務型的轉變，實現以服務病人為中心的藥學監護工作模式和以合理用藥為核心的臨床藥學工作要求，提高醫療質量。

同時，由于治療藥物品種日益增多，特別是多品種聯合用藥日趨上升，產生的不良表現也很復雜，因而給醫療工作帶來難以處理的問題也很多，臨床藥師下臨床參與藥物治療，通過治療方案的調查和用藥后的仔細和有針對性的觀察，不僅有利于治療，而且可以及時發現和糾正由于用藥不當造成的藥源性問題，在預防藥療事故、減少藥源性疾病上起到防微杜漸的作用。

另外，臨床藥學的開展，藥師走出藥房參與治療，提高了藥劑科在醫院工作中的地位，不僅提供藥品，并通過制訂給藥方案的討論參與藥物治療，發揮了藥學在醫療工作中的作用，證明藥學專家在藥物治療中是不可缺少的一支重要力量。

3臨床藥學工作的開展模式

3.1明確基礎藥學服務

基礎藥學服務是臨床藥學工作最基本的層次，目的是滿足臨床和病人在藥房希望獲得的一些藥物信息，實質是保證用藥效率的最大化和盡量避免不必要的用藥負面效應，核心是將合格的藥品提供給合適的病人，并為其提供適當的建議等。

基礎藥學服務的工作內容包括――1）提供適當的藥品信息：通過編輯院內《藥訊》、藥品宣傳欄、醫院網站、開設用藥咨詢窗口形式，向臨床醫護人員和病人宣傳藥品知識、傳遞新藥信息，推薦合適的藥品。2 ）做好處方審核工作：對不安全、不合理用藥處方提出預警和攔截。對病人片面的選藥方式應給予耐心的解釋；通過了解病人的具體病情并結合其購買承受能力，推薦安全、有效、經濟的藥品。3 ）介紹科學的用藥方法：藥學人員在提供服務時應針對不同的藥物，尤其是特殊劑型（如洗劑、栓劑和泡騰劑等）、特殊人群（老人、嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女和精神不健全等）、特殊病理人群（肝、腎功能不全，心、腦血管疾病和糖尿病等）的用藥特點，詳細交待用法、用量和注意事項，必要時還可以指導病人做簡單的記錄。4 ）解釋不良反應：調劑人員應提醒病人留意用藥過程中可能出現的不良反應，這有助于病人一旦出現問題能及時咨詢或就診，以減少藥療傷害和藥療糾紛。5 ）提供藥品標簽：藥房為病人提供藥品信息最簡便可行的、也是國際上已做出明確規范的是藥品的標簽。尤其是拆零配發藥品時必須提供藥品標簽（因為此時不能提供藥品說明書），目的是確保用藥安全、有效。標簽內容應包括藥品的名稱、使用劑量、使用方法、批號、效期、注意事項和禁忌等。藥品標簽包括兩方面的基本信息，一是藥學信息，最簡單的必須涵蓋藥名、劑量、用法等。為防止用藥過程發生差錯或其他人誤用，最好注明用藥者姓名以及該藥屬于哪一類藥（比如是降血壓藥還是抗感染藥）。另一方面是藥房信息，包括藥房名稱、聯系方式、購藥時間等。

3.2參與臨床醫療實踐

對于二級甲等及以上級別的醫療機構，臨床藥學工作應該推行藥師走進臨床，與醫、護相結合，參與醫療，“以病人為中心”開展藥學服務。

3.2.1設置專職臨床藥師

由于藥學知識涉及面廣、信息量多，全面、深入地掌握藥學知識需要大量的時間，且開展臨床藥學服務還必須掌握相應的臨床醫學知識。所以，開展這項工作首先要對現有藥學人員進行培訓，其次可以用分科室、分專業設置臨床藥師的方法，使臨床藥師在短期內全面、深入地掌握本專科的藥學知識，給臨床提供用藥指導和咨詢。集醫學、藥學知識于一身的臨床藥師才能直接面對病人給予用藥咨詢和指導，進而開展一系列的臨床藥學服務工作[3]。

3.2.2深入科室，參與臨床實踐

通過參加科室查房、院內外會診、病歷分析討論、教學等專業活動，閱讀病歷、書寫典型病例、藥歷、查閱服藥與治療用藥醫囑記錄，進行專科用藥調查分析、收集與反饋有關藥物信息等，學習和了解專科疾病的特點與用藥規律，協助處置科室的合理用藥工作[4]。

3.2.3制訂個體化給藥方案，對重點病例作藥學監護

對藥師參與會診、搶救或提供了個體給藥方案的重點病例，必須依據病例每日或隔日深入病房，直接面對病人進行監護，觀察病情變化、藥物療效、不良反應等，并認真查閱病歷及治療記錄，進行療效評價，必要時提出修正用藥方案建議，直至病情穩定、個體化治療方案結束并轉入專科常規治療后方可結束重點藥學監護。

3.2.4對臨床合理用藥提出指導意見

建立由醫、護、藥專業人員參加的藥品不良反應監測小組，建立和完善不良反應報告制度，由專人負責收集、整理、分析全院的藥物不良反應情況，定期召集專家組成員討論出現的藥品不良反應，對臨床合理用藥提出指導意見。

3.2.5藥品不良反應（ADR）監察

ADR監察是藥師深入臨床的重要工作內容，分工藥師每周不得少于1次專門深入臨床了解與收集有關ADR情況，協助臨床預防ADR的發生，并全力參與救治處置。對收集到的ADR報告進行因果評定、分析、整理，統計入檔后按時向ADR監察中心報告，并及時向臨床反饋ADR的有關信息[5]。

3.2.6新藥臨床觀察

對本院臨床使用的藥物新品種和接受臨床觀察任務的品種，藥師應深入臨床，重點觀察其療效與不良反應情況，保證臨床用藥安全與有效，并將收集的資料反饋有關部門[6]。

3.2.7藥學咨詢

藥師深入臨床，為醫師、護士、病人提供用藥咨詢服務。急救用藥咨詢應立即或盡快作出解答，一般用藥咨詢于1～3 d作出解答。應有計劃地組織有關用藥的座談會或講課，提高臨床合理用藥水平。

3.2.8進行藥物經濟學研究，指導合理用藥

醫院是藥品流通的終端，有獲取藥物經濟學研究第一手資料的優勢，而且通過藥物的費用-效果分析，可以為藥物在使用上達到高效、安全、經濟、適當以及達到最佳治療效果和毒副反應最小等提供科學和客觀的依據；在相同療效的情況下，選擇最經濟的給藥方案，優化衛生資源的利用，積極制定和推薦各種疾病藥物治療的最佳方案，為衛生決策者和社會醫療保險提供參考，促進合理經濟用藥。

4結語

臨床藥學工作是一個內涵豐富、邊緣學科涉及面廣、專業化程度很高的工作，隨著我國醫藥改革的進一步深化，醫院臨床藥學服務必將成為醫院藥學工作的重點。目前我國臨床藥學工作還處在探索階段，還沒有達到技術推動的層面，需要用行政干預來推行。應借鑒國外臨床藥學服務的先進經驗，結合我國的國情，早日使我國醫院藥學事業與國際藥學發展接軌。

參考文獻

[1] 張建.醫院臨床藥學服務的定位與改進［J］．中國醫院藥學雜志，2003，23(8)：498-500.

[2] 趙珠祥，夏紅梅.抗生素藥物臨床應用調查研究［J］．中國現代醫生，2008，46(9)：98-99.

[3] 王卓，張麗梅.臨床藥學實驗研究在藥學服務中的作用［J］．藥學服務與臨床，2002，2(3)：198 -199.

[4] 盧梅生．藥師查房會診制度對醫院合理用藥監控的作用探討［J］．廣州中醫藥大學學報，1999，16(1)：75-77．

[5] 黃祥，王玉榮.對深化醫院藥品不良反應監測的討論［J］．藥學學報，2002，18(1)：58-59.

篇10

關鍵詞農村城鎮社區護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.237

“重醫療輕護理”是普遍認識,我國農民和城鎮居民遵循多是自然生存法則,在科技發達、社會文明進步的今天,人們在生命健康維護中,農村和城鎮社區護理從法律法規、行政管理、專業人員職責和技能、農村人口和城鎮居民對生命健康護理基本護理常識都是很薄弱的。結合我在農村縣、鄉、村和城鎮居民區進行護理工作的觀察和分析,認為農村和城鎮社區護理是不容忽視的社會事業,也不能“重視城鎮又忽視農村”的發展社區護理,就此存在的問題和淺略的對策,結合實例談談我的觀點。

需要完善和改進的問題

社會保障的不足:在縣鄉村三級醫療衛生網中,社區護理機制不全,人員及設施配置不足,縣醫院為二級甲等綜合醫院,護理人員老齡化,數量也不足,鄉衛生院護理人員是以醫療護理中治療疾病為主要工作責任,近年有補充,但仍存在人員不足,村級衛生所及個體診所僅有鄉村醫生,無護理人員建制。而在治療疾病中承擔護理的專業人員極少,大多數是醫生兼職或非專業人員從事護理工作,且只會液體配置、靜脈穿刺的技術操作,有些診所輸液每天達15人次,工作是由這些非專業人員從事。各方面都未重視。城鎮社區護理有了簡單設施和少量人員,但也是存在以醫療治療為主,在疾病三級預防中及健康教育中,農村人員和社區均無完善的管理體制,社區護理幾乎未能開展相應的工作。

農村人員及城鎮居民的生命健康維護護理常識貧乏:首先是生命健康的維護意識淡薄,這應是農村人員及城鎮居民健康社區護理的重要職責。珍愛生命,保持健康群體是一個民族文化精神和生存發展的重要內容,決定一個民族興衰的關鍵。大多數農村人員及城鎮居民僅有少量的傳統保健知識,對公共衛生事件的發生、發現、預防上沒有意識,也沒有太多的經驗和常識,這也是社會、區域經濟、文化長期落后造成的,也與人們主觀意識不強有關。

農村人員和城鎮社區護理的健康調查、評估工作不到位:只有對農村人員和城鎮居民的健康狀況、生活質量和生活方式、流行病及傳染病發病等有全面、深入、長期的調查、觀察,才能對人們提供良好的、有針對性健康指導、教育和培訓。現行的三級醫療機構兼承這方面工作,護理工作投入不足,工作不到位,以“醫養預防保健”現象突出,有些婦幼保健、計劃生育站開辦成綜合醫院,僅有的健康調查、評估也不能到位,有公共衛生事件涉及情況時才專項調查,調查分析資料不規范。

農村人員和城鎮社區護理中健康宣傳教育不足:這也是造成人們衛生保健知識,自我救助能力不足的原因之一,人們僅能從一些科普宣傳和社會現象中了解一些相關知識,能為人們提供專業化家庭護理知識的機會太少。社區護理中健康宣傳教育不足,人們在家庭護理,護理管理方面需要的信息量也是很大的。

農村人員和城鎮社區居民在日常生活護理中的保健、康復指導及培訓欠缺:如何做到合理飲食、適量運動、戒煙限酒、按時作息等良好的生活習慣及保持環境衛生等方面指導很少。

農村人員和城鎮社區護理中心護理要引起人們高度重視:心理平衡是心身健康的重要條件,社會中政治、經濟、文化、宗教等各種關系的變化,自身價值觀、生存觀的多變,人群中相互競爭又相互依存,不確定的機會因素的增多,傳統理念與現代潮流的矛盾等等,心理平衡需要不斷調整。人們要有一定的自我心理調節能力,也需要社區護理中心理衛生護理的救助。社區護理中心護理要是整個社會穩定、健康的重要組成部分。

對策

建立農村和城鎮社區護理服務體系:受傳統醫療因素影響,有醫療無護理的觀念應改變,疾病三級預防中社區護理應發揮重要作用。醫療衛生做為社會公益事業,政府要主導,應在三級醫療衛生網的基礎上建立農村和城鎮社區護理服務體系,建立機構、人員經費保障和人事管理機制,實行區域和行業管理雙管,明確職責,不斷探索,以維持群眾的生命健康,社區和諧穩定,患病人少了,看病難、看病貴也好解決了。

培養一支農村和城鎮社區護理人員隊伍:開展農村和城鎮社區護理需要一支穩定的、有社區護理知識和技能的護士隊伍,對她們進行不斷進修培養、訓練,保障她們生活條件,不但在城鎮居民區能開展工作,更要能在農村深入家庭、村社、履行職責和義務。近年大、中專院校護理專業畢業人員很多,不應都擠在三級醫院中,可到社區,那是社會和人民的需要,也是就業的機會,是護理事業真正發展的廣闊前景,是惠及百姓,發揚南丁格爾精神的地方。