導語：如何才能寫好一篇醫保管理方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、投訴途徑和渠道

1.醫院設立投訴監督電話:;醫院門急診、住院部設意見投訴箱;各病區設意見薄.

2.醫院醫患溝通辦公室為綜合接待受理、協調投訴科室,其它職能科室受理職權范圍內的投訴。

二、受理投訴的科室和范圍

接待投訴處理工作實行首問負責制,做到誰接待誰負責,及時受理患者任何形式的投訴.負責接待投訴人員應根據患者投訴及反映問題情況做好記錄,屬職權范圍內的及時調查落實并反饋,非職權范圍應負責及時轉交受理科室接待受理.各科室受理投訴的具體范圍:

1.院辦公室:受理行政事務方面的投訴.

2.醫教科:受理醫療質量、醫療糾紛方面的投訴.

3.護理部:受理護理質量、護理糾紛方面的投訴.

4.財務科:受理醫療收費方面的投訴.

5.醫保辦:受理醫療保險、合作醫療方面的投訴.

7.總務科(后勤服務中心):受理后勤服務方面的投訴.

8.藥劑科:受理藥品質量、藥事管理方面的投訴.

9.各科室:受理本科室范圍內的投訴.

三、投訴處理

1.醫患溝通辦公室建立投訴登記薄和投訴處理記錄本,對需要轉交到受理科室的投訴填寫《衛生院醫療服務投訴舉報交辦單》,做到當日受理、當日交辦.

2.投訴者應有文字材料,或本人口訴由受理部門筆錄后,投訴人簽字或摁手印后作為投訴材料.電話方式投訴的,投訴人應報出真實姓名、聯系地址、通訊方式,受理科室做好記錄.

3.各受理科室明確投訴處理的責任人,在接到《衛生院醫療服務投訴舉報交辦單》后,必須及時組織調查核實,形成處理答復意見,經科室負責人審核后呈分管領導審簽,報醫患溝通辦公室,由醫患溝通辦公室統一答復當事人.影響較大的投訴答復須報醫院主要負責人審定.

4.投訴處理反饋機制:投訴受理后,能當場協調處理的,盡量當場協調處理;不能當場協調處理的,一般問題應當在2個工作日內形成投訴處理答復意見;情況特殊、較為復雜的,經分管領導同意后,可適當延長辦理期限,但不得超過5日;不能按期辦結的,應當向投訴人說明情況.

5.醫療服務投訴經調查,情節較為嚴重的,由當事人員和所在科室負責人一起向患者道歉.具體事項由分管領導決定.影響惡劣的,按照相關規定嚴肅處理.應當向患者道歉而沒有執行的,給予當事人和所在科室通報批評,并記入其本人醫德檔案,作為不良行為記分,扣減技術職務積分.

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關鍵詞： 醫院；治安保衛；防火

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）04-0300-02

20世紀90年代以前，醫院治安保衛工作和公安派出所的職能相同，都具有刑事偵察、警告、罰款等權力，大型醫院還成立了公安派出所。隨著中國法制化進程的加快，內保系統不再具有公安職能。作為醫院保衛工作，應該如何適應社會發展變化的需要，適時地調整改進工作方式，充分考慮到醫院治安保衛工作的特點，最大限度地滿足醫院治安保衛工作的需要，是醫療行業所不容忽視的一大問題。而醫院因經常使用復雜的電氣設備和易燃易爆物品，潛伏著火災隱患，因此必須從貫徹“三個代表”重要思想的高度認識醫院防火安全工作的重要性，加強醫院的消防基礎設施建設，確保各項防火安全措施的落實。

具體措施如下：

①預防火災時每個公民的責任和義務。我們只有自身存在安全消防意識，才能提高全院職工的防火意識，給患者創造安全的醫療環境，因此需要我們加強學習，這是非常重要的因素。

1）學習《共和國消防法》和《機關、團體、企業、事業消防安全管理規定》，消防安全宣傳教育。

2）健全消防安全制度，“誰主管誰”的原則，職責，組織機構，三級防火制度，消防安全工作。

3）各科室的主任護士長都要簽訂消防安全責任書，這樣各科室有統一的安全負責人，這樣一層一層抓起，就會徹底消除火災隱患。

4）強調消防安全，組織消防機構。

5）健全消防檔案。

6）在CT室、B超室等精密儀器處配置二氧化碳氣體滅火器，對全院消防器材保養維修，使用。

7）每年對全院職工消防安全知識培訓二次。

8）每月組織保安人員和義務消防員進行消防滅火演練二次。

9）主管安排的消防安全工作。

②醫院治安保衛、防火防盜管理工作，在保衛部領導下，由保安人員負責；安全防火工作接受政府消防管理部門的檢查。

③保安人員實行24小時值班制度，做到盡職盡責，嚴格執勤，正確做好各項事務和應急事件的處理，并及時報告醫院辦公室或保衛科。

④堅持白天8小時巡查制度，并做好巡查記錄，下午6點，保安人員準時關閉醫院右側大門；晚班7點以后，保安人員巡查一、二樓層，確保無顧客和醫護人員后逐一關閉空調和走廊樓道電燈。

⑤醫院消防設施的管理，實行定期檢查和不定期抽查制度。每周一由保衛科長帶領有關人員各樓層逐一檢查，遇問題做好記錄并及時處理，保安人員每日巡查時，抽查消防設施是否完好，遇問題及時報告保衛科處理。

⑥加強治安防盜管理，保安人員負責管理醫院大門外的各種車輛并及時進行引導、疏通、停放、看守等，確保車輛及過往行人的安全。院內防盜工作，保安人員除定時巡查外，有責任隨時提醒來院顧客和醫護人員管理好物品，以防被竊。

⑦保安人員遇事請假，須提前報告醫院人事科，經同意后方能離院。

⑧大力整治醫院周圍的票串串，24小時巡邏，明察暗訪，不允許票串從中牟利，影響病人正常掛號。

隨著我國改革開放的不斷深入，醫療機構的運行管理機制也在發生深刻的變革。造成醫療體制改革深化、各種社會矛盾升級、患者流動量增大和貴重儀器設備、藥品增加等問題的出現，給廣大醫院保衛工作者帶來諸多挑戰。我們除了避免日常和患者的矛盾以外，還需要通過整治，更好的保障患者在醫院的安全因素，因此就要完善自身的治安消防工作，院方也要給予一定的支持，這樣才能給醫院提供良好的后勤保障體系，為醫院臨床工作起到良好的保駕護航作用。

參考文獻：

[1]張喜珍.淺談醫院治安保衛工作職能的轉變[J].吉林醫學信息，2006（Z2）.

[2]劉春富.談醫院治安保衛工作的特點和措施[J].企業家天地，2010（10）.

[3]蔡陸陸.淺談如何做好醫院消防工作[J].科技資訊，2010（09）.

[4]吳天平.對醫院消防管理工作的幾點思考[J].中國誤診學雜志，2011（09）.

[5]海辰，蘇龍生，楊如意.醫院消防安全管理的重點和對策[J]. 商業文化（學術版），2009（02）.

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重點排查各科室安全生產主體責任是否落實，安全生產管理是否到位，是否建立和完善安全生產管理機構，各種規章制度是否健全，安全生產措施落實是否有力(安全隱患整改落實情況)，是否形成自查、整改。

二、消防安全管理方面

重點整治消防安全責任制不落實，違規用火、用電，占用、堵塞疏散通道、安全出口等突出風險。消防安全重點部位的火災隱患，門診、住院病房等人員密集場所火災隱患，電動自行車消防安全管理不到位，建筑違規搭建、電氣線路老化、消防設施設備損壞、安全培訓和演練不到位情況。

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關鍵詞：高層建筑 消防設施 安全管理 改進對策

隨著我國市場經濟的迅速發展，城市中高層建筑不斷涌現。在各種防火條件大體相同的條件下，高層建筑比多層建筑、單層建筑火災危害性大，容易造成重大財產損失和人員傷亡事故。其火災特點主要是:

（1）火勢猛烈，火災蔓延速度極快。房屋裝修中使用的木材、纖維制品和高分子材料,使得高層建筑中火災荷載很大,一旦發生火災,就會猛烈燃燒,迅速蔓延。加之高層建筑的豎向井道多，它們都是火災蔓延的通路，形成“煙囪效應”；一旦發生火災，火勢蔓延迅速，樓層越高，抽風越強，火勢越猛。（2）火災撲救工作復雜。高層建筑消防設計立足于“自救”，其滅火設備復雜、自動化程度高、只要任何一個環節有問題，滅火設施便不能充分發揮作用。撲滅初期火災至關重要，但現場人員卻對滅火設備不會使用或無力使用,等消防人員趕到現場，登上高樓，還可能與消防中心、水泵房等聯系不便、配合困難，樓高風大、火勢猛，消防隊員在高熱、濃煙下操作，比一般火場難度大得多。（3）人員疏散困難。由于高層建筑人員眾多，不少公共活動場的人員相對集中，火災時增加了疏散的難度，容易造成重大傷亡事故。高層建筑發生火災后，常因通訊聯絡失控，給安全疏散增大了困難，更易導致慘重事故。

高層建筑物的火災特點，決定了建筑物內必須設置自救滅火系統。

（1）消火栓滅火系統。該系統在我局被作為最基本的滅火設備，在每一個高層建筑中都設置。消火栓系統實施滅火需要有兩個基本要素：一是消火栓設備，二是使用消火栓的消防隊員，二者缺一不可。滅火時，趕到火場的消防員從墻上消火栓箱內取下水槍及水龍帶，在距火焰10m的范圍內用水槍噴水，以此控制火勢，最終撲滅火災。

（2）火災自動報警系統。它是人們為了早期發現通報火災，并及時采取有效措施控制和撲滅火災而設置的一種自動消防設施。火災探測器通過煙感、溫感、紅外線等探測到火情后，該系統便發出火災報警、應急照明、廣播、消防控制聯動等指令，以便于人們采取安全疏散、滅火救災等措施。

（3）消防給水設施以自救為主，自動噴水滅火系統，是當今我局比較普遍使用的固定滅火系統。該系統具有安全可靠、經濟實用、滅火成功率高等優點，是現代高大建筑不可缺少的消防設施。

作為物業高層消防管理部門，抓好消防管理，做好消防應急預案的管理，確保消防給水設施在火災初期能夠及時發揮作用。加強高層建筑消防工作必須把重點放在管理措施的落實上。但是有些高層建筑消防設施還存在一些常見問題：

(1)消防設施配備不符合規范要求。依據高層建筑防火設計規范，高層建筑在建設時，應設有較完善的消防設施，以便為火災預防和火災撲救、自救工作提供有利條件。在工程驗收或日常檢查中經常會發現，高層建筑或多或少存在著消防設施欠缺、質量性能低劣和功能不全等違規行為。有些建筑由于缺少對火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓等消防設施的經常性維修保養工作導致了部分消防設施長期處于故障或癱瘓狀態，不能正常使用。

(2)擅自降低消防技術標準，將按規范要求應設置自動噴水滅火系統的高層建筑物擅自取消，有的取消了消防水池、消防水泵、屋頂水箱以及聯動控制裝置的設置，僅靠室內消火拴管網供水，導致消防水源、工作壓力無保障。有的管道材質、管徑不符合要求。部分自動噴水滅火系統管道未按國家規范要求采用熱鍍鋅鋼管。有的連接方式不規范，自動噴水系統未按規范要求連接，而是大量焊接，未對焊接處進行二次鍍鋅。

(3)應設控制中心報警系統的高層建筑改設集中報警系統或區域報警系統，有的根本不設火災自動報警系統。有的高層建筑消防水泵、防排煙設施、消防電梯、火災自動報警、自動滅火系統、應急照明、疏散指示標志和電動的防火門、窗、防火卷簾、以及非消防電源的切換等無法實現聯動控制。

全面落實消防安全責任制，建立健全各項管理制度，嚴抓后期管理:

一是加強對已經驗收并投入使用的建筑的消防監督檢查。二是加強管理人員的培訓工作。特別是加強對物業管理公司消防安全責任人、管理人、專兼消防管理人員的培訓,提高他們的消防安全知識。三是定期開展建筑消防設施檢測和演練。高層建筑消防設施檢測應由專業的中高級技術人員組成,擁有符合標準的先進檢測設備,建立完善可行的檢測規程,嚴格依據國家標準,對建筑消防設施系統進行檢查、測試,對系統工作狀態做出合格與否的判定。四是加強建筑消防設施維護管理。要建立健全崗位責任制度,建立健全包括全部設施在內的消防設施檢查、檢測、維修保養崗位責任制,從而保證消防設施始終處于良好的運行狀態,在火災發生時發揮應有的作用。五要把握好調試全過程。要認真檢查，如對探測器、報警控制器、風機、泵等消防設施進行外觀和性能檢查，以保證不使有故障的或功能不符合要求的消防設備、產品存在消防系統內。

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及對策建議調研報告

隨著我國教育事業的發展，我國各省市高校的數量也隨之增加。在教育改革的背景下，我國高校不僅需提高教學質量，優化教學方式，同時還須以保障學生人身安全為己任，構建和諧安全的校園環境。我國高校的消防安全一直是管理的核心內容，中國高校消防管理內容不僅包括常規的消防器材，同時還要求高校構建消防管理機制，都是為高校師生安全保駕護航。但我國現階段部分高校的消防管理存在漏洞，文章重點分析我國高校消防安全隱患問題，并對其中存在的難點工作進行梳理，提出針對性的解決措施，希望通過文章分析為相關高校提供借鑒意義。

隨著我國社會主義市場經濟的穩步發展，我國高校發展已經步入成熟期，我國各地高校將校園安全納入日常管理中，其中高校消防一直是高校嚴抓的重點內容。我國多數的高校已經擬定了嚴格的規章制度和操作流程，但是消防安全內容還需進一步細化，甚至部分高校的消防工作流于形式，這也為師生的人身安全埋下了一定的安全隱患。與此同時，我國部分高校的消防器材存在質量問題，這些問題的存在都威脅著師生的人身安全。因此，我國高校務必重視消防問題，切實提高校園消防安全意識，保證學生更加踏實安心的學習。

一、高校消防安全管理存在的問題——以XX高校為例

（一）XX高校消防產品質量不過關

我國近幾年逐步引入國外先進的消防產品，但是我國部分給高校供應消防器材的供應商缺少資質，為高校提供殘次的消防產品，這種做法直接導致高校的消防安全不過關。再者，XX高校存在消防管理人員安全理念淡薄，在日常工作中忽視了對消防用品的檢查，一旦高校發生火災將直接威脅師生的人身安全，造成巨大的經濟損失。最后，在對XX高校調查走訪中發現，該高校附近部分商鋪售賣假冒消防產品，一旦發生火災難以劃分責任，直接威脅師生安全。

（二）XX高校消防制度有待完善

XX高校雖然建立了消防安全檢查制度，但是由于該高校的消防工作起步較晚，相關消防機制有待細化。例如，當學生寢室發生火災時，學生是否會正確使用滅火器？是否能快速辨別干粉滅火器和泡沫滅火器？XX高校是否日常開展安全演習活動？學生是否清楚火災逃生路線和應急通道？就目前XX高校的消防安全現狀而言，雖然其已經構建了消防制度，但是缺少執行能力和監管力度，導致消防制度流于形式。再者，XX高校在構建消防安全制度時，部分領導忽視了安全制度的重要性，其建立的消防安全機制適用于所有高校和企事業單位，缺少針對本校的消防安全制度。換句話說，XX高校領導尚未依據實際情況細化消防制度。這些問題均值得XX高校進行深思。

（三）XX高校消防人員較少

完善的消防管理制度應配以專業的人員隊伍，否則難以獲得良好的防災效果。目前XX高校存在消防人員配備不足的現象，并且現有的安全消防人員缺少專業化的技能培訓，當火災真正來臨時，易出現應急方案失效、無法指揮人員有序退離等問題，對高校的聲譽造成惡劣影響。XX高校消防人員的專業能力較差，這也是導致XX高校消防制度執行力較弱的原因之一。

二、加強高校消防安全管理，構建和諧校園的舉措

（一）加快XX高校頂層設計，多措并舉強化消防安全

第一，明確消防安全責任，切實推進消防體系建設。XX高校的黨委和行政機關在消防安全工作中須負起領導職責，站在全局的角度將消防安全工作納入至工作內容中，杜絕消防安全建設流于形式的現象。因此，XX高校的黨委須從實際出發，將消防安全工作制度化、常態化，真抓實干解決消防問題，共同構建其“校園、科室、寢室”的全方位消防安全制度，細化消防安全制度，明確消防安全責任，將消防安全責任進行網格化，細化至每個教師、每個教導員和宿舍管理員，強化個人責任意識，實現消防安全管理的全員覆蓋[3]。

第二，XX高校需逐步細化消防安全制度。XX高校領導需加強部署，構建消防安全領導小組，由校長擔任消防安全組長，各個科室、保衛室負責人組成XX高校消防委員會成員，多方合力部署消防工作；XX高校還須定期開展消防安全會議，將其他高校的消防案件進行分析，切實提高應急能力，同時，XX高校要定期召開消防安全例會，針對春秋季節易起火的現象，加大對校園的巡邏力度，排除安全隱患；XX高校需建立聯合協商機制，切實提高本校的應急管理能力，消防委員會可同保衛處、宿管中心不斷完善消防應急預案，針對火災反復進行演練，提高各方防災救災速度。

（二）加大對火災安全的宣傳教育，全民構建安全校園

1.前移消防安全講座，要加大對新生消防安全培訓力度

XX高校可將消防安全知識進行前移，從新生入校開始便培養其消防防范意識。XX高校需聯合學生會、保衛處開展專業的消防安全知識講座，幫助學生了解火災發生的逃離路線、滅火器材的使用等，將消防安全列入至大學生的必學的技能之一[4]。

2.多方協助，加大學生的消防安全教育

XX高校可以每年的春秋季為契機，深入校園開展消防安全教育活動。XX高校可于每周一在校園內宣傳消防安全知識，必要時可邀請消防人員和專業人士和師生進行交流，通過開展消防演習、消防知識競賽等方式，提高學生的參與度，寓教于樂，普及消防安全知識。

三、豐富宣傳內容，優化宣傳手段

XX高校不僅需定期舉辦消防安全知識講座和消防知識競賽等，還須不斷豐富消防安全內容，優化消防知識的宣傳手段，提高學生的學習興趣。例如，XX高校可依據實際現狀，構建VR消防安全體驗屋，讓學生身臨其境感受到火災現場，以虛擬的火災現場觀察學生的應變能力，幫助其增加自救的能力。同時，學生需通過VR情景體驗屋，對消防安全知識有更加深刻的了解。與此同時，XX高校還可利用虛擬滅火器，模擬火災發生的狀態，幫助學生掌握消防安全技能。最后，XX高校可利用互聯網技術，將消防安全知識宣傳片上傳至自媒體，從責任、技能、知識等方面進行宣傳，利用XX高校“三微一端”加大消防安全知識的宣傳力度。

（一）加快消防人員隊伍建設

1.構建消防安全工作體系

目前，XX高校已經構建了“高校、科室、院系和學生”四層責任主體，每學期重新梳理消防安全負責人，明確各個負責人的工作內容和工作重點，將消防安全工作網格化處理，切實發揮校園安全員的督導作用。

2.逐步提高管理人員業務素養

XX高校需加大對校園消防人員的專業培訓力度，構建消防安全的第一道防線。XX高校可聘請專業人員對其進行培訓，幫助其掌握日常消防安全重點以及應急處理流程，提高消防人員的業務能力。同時，XX高校還需通過和其他高校聯合的方式，互相學習并借鑒消防安全管理經驗，共同致力于維護校園安全。

（二）加大排查力度，排查校園安全隱患

X高校須對老舊線路、消防設施等內容進行檢查，建立多層次多元化的消防檢查形式。XX高校重點需檢查食堂、學生宿舍、實驗室、計算機等人流密集區域，對違規使用電器的人員進行說服教育，切實保證校園安全。與此同時，XX高校還需逐步改造老舊消防設施，完成對XX高校老校區消防管道的改造工作，并對現有的消防設施進行定期維護。同時還可聘請專業機構對實驗室、食堂等建筑樓進行開展消防檢查，維護校園安全。

（三）依托大數據技術，全力排查消防安全隱患

XX高校可設立消防供給水遠程監督系統，可利用物聯網技術實時監督消防水的供給情況，利用大數據技術獲得消火栓、水箱、水壓的相關信息，幫助管理人員獲得實時信息，當消防設施異常時可及時發出警報，避免消防設施老舊造成的火災擴大趨勢。消防供給水遠程監督系統是XX高校構建智能高校的重要內容之一，XX高校可在技術允許的條件下，將該系統連接至火警中心，實現消防安全、校園管理、火警中心的閉環管理，打造X高校智能校園環境。與此同時，XX高校可開發消防火災圖像識別系統，在校園內安裝監控攝像頭，當發生火災時便可觸及消防中心安全警報，校園值班人員可遠程監督火災情況，實現火災的“雙報警”制度。

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關鍵詞：醫院；醫院管理；組織管理

中圖分類號：R193 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）013-0000-01

健全完善醫院醫療保險工作的有序進行的主要目的是為了有效的控制醫療所需費用與統籌基金的收支發展與平衡，保證優質的醫療服務行為，使病患的基本醫療得到有效的保障，為社會的公共管理及整體服務水平得到提升。醫療保險制度的實施是對舊醫療體系的完善，從醫院、病患、社會等幾個方面出發，保障各方利益，維護社會穩定。

一、醫療保險體制組織的建立及各環節的管理

在各個醫院對醫保的管理中，主要是完善其組織。醫院要在根據自身發展情況的基礎上，成立專門醫保管理辦公室，主要負責本醫院內醫保工作正常有序的進行。醫院要設立專門的醫保聯絡員，加強對各科室醫保工作的管理，制定相應的管理規定，要求全醫院的各個醫護工作人員嚴格按照醫院的組織管理制度來進行。

醫院中的各個工作是相互聯系的，醫院的醫療保險工作與行政管理工作中的各個管理環節是相互貫通的，醫保工作是現階段醫院管理的重要環節，醫院的醫護人員要對醫保管理工作起到足夠的重視，從規范制度體系方面入手，加強各個環節的管理。醫院的醫保科要嚴格遵循院級領導及上級醫保管理工作中的各項規定，保證醫療保險各項制度的有序進行，與醫保工作密切相關的各個部門也要積極的予以配合，數據庫的維護以及醫患信息的及時更新都要做到準確無誤，避免多收費或者是少收費的現象發生，對于醫院自費等項目的使用需要進行嚴密的控制掌握，財務科要與醫保科協調配合，保證參保人員的身份確認及費用繳納準確無誤。

二、資源的合理整合與信息平臺的建立

醫療保險的支付是以病案中實際的醫療費用作為依據的，者其中主要包括患者住院的診斷及手術操作名稱、住院天數及其他所需的數據信息。患者在醫院的診療信息都會存在檔案中，病案主要記錄病患在醫院治療期間的相關信息、檔案，這些信息的完整性與真實性是醫療保險報銷時的主要依據。病案的作用主要體現其在醫保監督審核中的作用，醫保機構對病患資源進行有效的整合是資源的有效管理，醫療機構作為付費方主要承擔著監督醫療費用合理使用的責任，以此來防止不合理、不公正的資源浪費現象出現。當參保單位和參保人對醫院的醫療收費或者是醫療質量存在異議時，醫療保險機構要在對參保人員資料重新進行審核及審查住院情況的基礎，協調病患與醫療保障機構的關系，保障病患的利益及促進醫院服務質量的提升。

作為醫保的主要載體，病案與醫保的關系是緊密相連、不可分割的，病案的管理人員要時刻遵循醫療保障制度的相關規定，嚴格做好檔案管理工作，要在適應保險改革的基礎上，合理的利益病患檔案的相關信息，使病案在醫保中的價值得以體現，促進醫院工作運行效率及管理體制、管理水平的提高。醫院信息平臺的建立為醫保管理工作提供了便利的條件并未醫院進行科學化、規范化的管理提供了有效的信息保障，準確的信息為醫院會診及突發性傳染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。

三、新形勢下做好醫保工作的方法

1.新形勢下的新觀念、新工作方法

復雜性、多樣化的醫保政策在諸多的醫院中均有體現，這對醫保工作的有序進行提出了嚴峻的挑戰，如何更好的適應新形勢下醫院工作的進行，這就需要醫保工作人員要及時更新服務理念及管理模式理念，新的理念能為臨床的醫療的服務提供準確的、可靠的信息保障。加強醫院醫保工作的有序進行的另一個重要途徑就是要做好對醫院中醫保管理人員做好相應的培訓工作，確定每個人的工作職責及工作內容，制定解決日常工作問題的方案途徑及突發事件的方案途徑，要求醫保管理人員要樹立起服務意識，競爭意識，加強醫保管理工作的質量建設，針對不同的部門制定不同的培訓方案，針對制定的培訓方案進行有效的培訓。

2.提升有效服務質量

醫院針對前來會診的患者，制定出相應的流程，及時更新及公布患者關心的醫保項目收費價格及收費活動類別，對于住院的患者要提供每日醫療消費清單，使患者明明白白消費，確保醫保管理工作的有效進行。健全的網絡信息是醫保管理工作的基礎，醫保信息的建立健全是確保各項政策落實到位的關鍵，提高醫保管理人員的政策水平進一步建立和完善醫保管理信息系統。醫院的綜合管理信息平臺要對信息及時進行更新和完善，及時將醫保制度與國家的各項政策體制結合在一起，為參保人員謀福利，促進醫院效益的提升與發展。

3.職能與政策的履行

我國當前醫療保險面臨的重要問題是政策性不完善，低水平、覆蓋面積廣的狀況使得醫療費用成為醫患的負擔。提高醫院的醫療服務水平和質量，有效的降低醫療成本所需費用，解決這些問題的關鍵在于轉變醫護人員的觀念及保證各項政策的有效實施。醫院的管理工作尤其是醫保的管理工作是一項政策性極強的工作，醫保工作的有序進行與醫院各個部門的工作相融合。醫院要保證各項工作的正常進行需要加強醫院管理工作，分辨形式，轉變管理人員的觀念，加強管理，重在落實。 加強醫院醫保工作的內部管理體系建設，減少管理人員違法操作的現象發生，最大限度的節省人力、物力、財力的損耗，使更多的資源投入到醫保建設工作中，保障國家各項規定的有序進行，為患者提供更加優質、更加高效且更加便利的服務，在激烈的醫療市場競爭中發揮更大的優勢。

四、結語

醫療改革制度的不斷深入和發展，使得醫保管理工作成為一項重要且復雜的工作，醫院的醫療制度改革需要醫保管理工作響應政策的要求，促進改革工作的有序進行。面對醫療市場日益激烈的競爭，醫保定點醫院要加強內部人員管理，強化制度等方面的建設，促進醫院工作的高效發展，在新的醫療改革環境中能更好的適應新的市場發展需求。

參考文獻：

[1]梁暉，譚毅，吳偉霞.談醫院如何做好醫保管理工作[J].中國醫藥導報，2008.

[2]陳晨.醫療保險資金管理對策探討[D].吉林大學，2009.

[3]謝鋼.公立醫院醫保基金管理內部控制評價研究[D].西南財經大學，2013.

[4]鄭普生.醫院醫療保險管理工作建設與策略探討[J].衛生軟科學，2011.

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（南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院江蘇·南京）

摘 要：醫院怎樣以較少的衛生資源投入，為患者提供滿意的醫療服務，成為醫院管理者的重要課題。進行醫保定額結算指標成本測算以及病種成本核算時運用目標成本法，是醫改和醫保制度改革發展的要求，伴隨著醫保管理部門對醫保病人住院費用實行以定額指標結算以及按病種結算，目標成本法在其中的應用將會越來越重要。通過對其研究分析，結合醫院臨床路徑的實施，找出一種有效方法，來控制醫保患者住院費用低于其單元費用定額或者是低于其醫保的病種費用，從而提高醫院成本管理水平和核心競爭力。

關鍵詞 ：臨床路徑；目標成本；醫保費用；成本控制

目前，醫院醫保住院患者的費用結算類別有很多種，各地醫保管理部門對醫保患者住院費用的結算方式主要有定額費用以及病種費用兩種。從目前情況來看，上述醫保患者實際住院發生的費用遠高于其所對應的單元費用定額或者是病種的限額，到月末或者年末結算的時候，如果沒有非常充分的理由，高于醫保患者的單元費用定額或者是病種的限額，將會被對應的醫保管理中心扣除，這對醫院效益將造成嚴重的影響。醫院想要生存發展，就必須加強對上述住院醫保患者的成本費用控制，這已成為醫院管理者的共識。

目標成本法是豐田公司在20世紀60年代開發出來的，它包含目標售價、目標利潤和目標成本三種不同的價格與成本概念，目標成本等于目標售價減目標利潤。為了實現目標利潤，最大程度的滿足客戶需求，它使成本管理與企業經營管理全過程的資源消耗和資源配置協調起來，該方法的特點是在產品規劃與設計上就重視產品成本管理，是一種全過程、全方位、全人員的成本管理方法。

醫院對病人進行醫療服務，需要使用醫療設備，消耗藥品、衛生材料，此外醫務人員要付出勞動，醫院要維持其醫療服務，那么消耗的資源在得到補償的同時，還要有一定程度的盈余。隨著醫保部門試點按病種付費以及對醫療機構收治的醫保病人住院費用實行以定額結算指標結算費用。醫院只有利用目標成本法進行病種成本以及定額結算的管理才會有競爭力，臨床路徑的應用能夠使醫院在使用目標成本法的時候更加程序化、具體化和規范化，使醫院能夠加強成本管理，降低成本、提高社會效益和經濟效益。

目標成本法從成本源頭抓起，可以較大幅度降低成本，是一種戰略性利潤與成本管理工具。目前、醫療保險機構制定的醫保住院病人費用結算定額對醫院的成本管理提出了新的要求。目標成本的實現要經過計算成本差異，優化治療方案和組織實施三個階段，優化治療方案是目標成本管理的關鍵，要通過價值工程過程，根據實際的臨床路徑，確定優化臨床路徑，壓縮成本，確保目標成本的實現。目標成本法與成本加成法的比較見表l。

建立了目標成本模型以后，就要想辦法實現它。首先估算其成本，比較其與目標成本的差異。其次對成本進行壓縮，壓縮的方法可以采用價值工程過程，通過價值工程過程，可以使其接近或者達到目標成本的要求。最后在生產過程中，對成本進行持續改進。價值工程過程目的是逐步優化產品的功能和成本。它起到逐步優化目標成本的作用。

通過對上述兩種計算成本方法的相互比較，應該能夠充分認識到目標成本法的優越性，把臨床路徑和目標成本法很好的結合起來，對醫院在控制醫保定額結算指標以及病種成本管理上有積極的作用。

醫保部門對醫保病人住院費用同醫院實行以定額結算指標結算，迫使醫院必須加強成本控制，努力使醫保病人住院費用在定額范圍內。否則超出部分的費用如果沒有正當理由，醫院將會得不到任何補償。此外按病種結算是對部分病種試行按病種償付，政府部門限定醫院部分病種的最高限價，醫院同病人結算以限價費用結算，多出費用部分醫院自行承擔。

三、醫保及病種成本的目標成本模型

醫院價值補償主要包括以下兩個主要方面，一是醫療收費，二是財政補助收入。

(1)確定單病種的償付標準和醫保病人住院費用定額結算指標。單病種償付標準由醫療主管部門制定，醫保病人住院費用定額結算指標是由醫保機構根據醫院的資質、等級以及以往的費用標準等綜合制定。

(2)確定單病種以及醫保病人住院費用定額結算指標收支結余標準。單病種以及醫保病人住院費用定額結算指標收支結余標準可以根據償付標準、財政補貼標準和科室歷史收支結余率等指標計算得到。

(3)計算單病種以及醫保病人住院費用定額結算指標的目標成本。根據醫院目標成本計算公式，醫院單病種以及醫保病人住院費用定額結算指標充許的目標成本為結算標準加上財政補助標準，減目標結余（目標利潤）。

四、醫保及病種成本的目標成本實現

醫保病人住院費用定額結算指標以及病種目標成本的實現要經過三個階段才能完成。第一階段是估算成本差異；第二階段是節約醫療成本，而節約醫療成本的基礎是建立在優化治療方案上的；最后階段是組織實施，這里的組織實施，前提是必須根據優化過后的治療方案來實施，否則實施效果將會受到一定的影響。下面的基本流程圖展現了三個階段實施的過程。圖中，方框部分代表估算成本差異，圓框部分代表通過壓縮成本過程從而節約醫療成本，六邊形部分為最后階段即按目標成本和優化的治療方案進行組織實施。

(1)估算成本差異的基礎數據來自于最初制定的的目標成本，如果不根據目標成本來估算成本差異，那么成本差異的計算將會毫無意義。制定醫保病人住院費用定額結算指標以及單病種的目標成本根據以下兩步進行：第一步，依據循證醫學的先進醫療方式，設計治療方案，根據治療方案制定病種的臨床路徑；第二步，確定了治療方案以后，根據確定的治療方案來計劃和編制目標成本。

(2)優化治療方案，在實施治療方案的時候，臨床路徑、價值工程等手段的運用將會使醫療成本得到節約。實施目標成本管理，最重要的就是對治療方案的優化，建立臨床路徑管理小組，在治療方案實施過程中運用價值工程，確定優化臨床路徑，目的是使醫療流程更加規范和合理。

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一、我市社會基本醫療保險基本情況

經多年的努力，我市已形成職工醫保、居民醫保、新農合為主要內容的基本醫療保險框架體系，全市已初步實現了全民醫保。有效保障了社會各個群體的基本醫療，促進了社會穩定，可以說醫療保險工作為我市經濟發展做出了重要貢獻。

截止2013年12月底，全市職工醫保參保人數17.15萬人，城鎮居民醫保參保人數2.20萬人，新農合參保人數61.64萬人。

2013年全年職工醫保基金收入38332萬，支出37263萬元，結余1069萬元。城鎮居民醫保收入886萬元，支出1677萬元，超支791萬元。新農合收入27738萬元，支出28121.72萬元，超支383.72萬元。

截止到2013年職工醫保基金累計結余34264萬元，城鎮居民醫保基金累計結余1389萬元，新農合累計超支7951.72萬元。

二、當前醫保面臨的問題和難點

隨著社會的發展和醫改的不斷深入，諸多問題也凸顯出來。在實踐中主要暴露出以下幾個問題：

（一）管理體制障礙。我市新農合由衛生局主管，居民醫保與職工醫保由醫保中心管理。一方面，部門分割，信息系統不完全統一等問題，使得各自參保對象獨立，實際工作中重復參保、重復補助、重復報銷等問題難以杜絕，浪費了寶貴的財政資金。另一方面，管辦分離，各自為政，部門之間缺乏有效溝通和交流，嚴重影響了基本醫療保險管理。

（二）制度缺乏協同。由于三種基本醫療保險制度沒有有機結合，分散管理，三者之間缺乏協同，發展不平衡，參保范圍按照參保人員身份、地區等因素劃分，各有各的政策體系，籌資標準、財政補貼、待遇水平、個人負擔等差異較大，截止2013年，我市75.9%的城鄉居民參加的是新農合，職工醫保參保率僅占21.1%，參保結構不合理，嚴重失衡，制約了職工醫保為主的基本醫療保險的整體發展，不利于全民醫療保障水平的提高。

（三）基金壓力增大。隨著社會保障水平的逐步提升，醫療費用的快速增加，無論是職工醫保還是新農合，都面臨著日益嚴峻的壓力。同時，由于三種基本醫療保險制度的分離，基金征繳缺乏科學、統一的收支預決算，基金運行管理成本的重復與浪費，給醫療保險的管理與運行帶來極大的風險。

截止2013年，城鎮居民醫保基金雖累計結余1389萬元，但當年已超支791萬元；新農合2013年超支383.7萬元，累計則超支7951.7萬元；職工醫保的當年統籌基金也面臨超支的風險。

三、整合醫保管理職能是當前重要國策

2013年3月，國務院出臺了機構改革和職能轉變方案，其中明確提出了要“減少部門職責交叉和分散。最大限度地整合分散在國務院不同部門相同或相似的職責，理順部門職責關系。城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責，整合由一個部門承擔。” 并要求中央編辦負責，于2013年6月底前完成整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責。

雖然整合城鄉基本醫療保險管理職能的方案未能在2013年如期完成，但全國各地都在積極探索。在人社部與國家衛計委陷入管轄權的“拉鋸戰”導致三大醫療保險體系的整合方式一直處于懸而未決的狀態之下，一種新的解決方案已納入中央編辦的視野，就是“三明模式”。

四、關注“三明醫改模式”

福建省三明市自2012年2月在全市范圍內推進醫改，短短一年多時間，不僅將醫保基金扭虧為盈，還創造了諸多全省乃至全國的“率先”措施。引起了社會各界的關注，今年2月，分管衛生的國務院副總理劉延東就到三明考察醫改工作。2013年底，財政部副部長王保安帶隊組成調研組，赴福建省重點就三明市醫改情況進行了調研，前后也有多位學者力挺醫改的三明模式。

1、“三明模式”醫療保障的特點

三明市實行三類醫保基金全市統籌，在2013年6月將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經機構整合成“醫療保障基金管理中心” 的第三方機構進行統一管理。該機構為政府直屬事業單位，統一管理醫保基金的使用。

“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動改革，取得了初步成效。一是群眾看病負擔有所減輕。二是醫院的實際收入大幅提升。三是醫保統籌基金扭虧為盈。

2、“三明模式”在深化醫保體系改革方面的借鑒之處

一是統一醫保基金管理機構。結合2013年《國務院機構改革和職能轉變方案》（國發〔2013〕22號）中，關于 “整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的管理職責”的要求，三明市于2013年6月將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經辦機構整合成“醫療保障基金管理中心”，由中心統一與醫院結算，由此解決長期以來職工醫保、居民醫保和新農合由人社和衛生部門分別經辦造成的重復參保、政策執行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題。

二是實行三類醫保基金全市統籌。三明市自2013年起對職工醫保、城鎮居民醫保和新農合基金實行全市統籌，各類基金自求平衡。這樣，不僅可以發揮大數效應，提高基金抗風險能力，更重要的是，基金全市統籌便于統一三項醫保政策，從而為制定和實施統一的醫院考核體系、考核指標，同步推進公立醫院改革創造條件。

三是提高醫療保障水平。三明市統一出臺城鄉居民報銷政策，同時實行城鎮居民醫保、新農合政策內用藥目錄一體化，逐步提高報銷比例，縮小不同群體之間的待遇不一致問題。

五、江蘇省鎮江市醫保運行狀況教訓深刻

鎮江醫保管理局歷經幾次機構改革，機構職能逐步消弱直至機構取消。如今，鎮江醫保基金實行收支分離，征繳由人社局負責，支付由衛生局負責，醫保基金的整體協調能力被破壞，造成了制度不銜接，相互推諉扯皮、管理混亂，進而導致基金嚴重超支，目前已超支數億元，接近崩盤。

2014年10月24日，在鎮江市全市醫療保障工作會議上，鎮江市有關領導認真總結教訓，痛定思痛：“鎮江市撤銷醫保管理局，給工作帶來了很大的影響，對基金的安全沒有系統性的考慮，給基金的安全造成了風險。”并提出要在全鎮江市大力推行丹陽的模式。目前，鎮江市已有意恢復醫保管理機構建制。

六、借鑒三明市經驗，推進我市醫療保障事業發展

自1995年醫保中心成立以來，市政府一貫重視我市醫保工作，雖然醫保中心歷經數次主管部門的更替，但在市政府的關心支持下，醫保中心仍保持相對獨立的運作管理，為保證醫保政策的連續穩定和醫保基金的平穩運行奠定了基礎，避免了像鎮江醫保如今的窘境。

社會醫療保險有別于其他社會保險險種，其涉及到的醫療服務監管的法律政策性和專業性，因而有它的特殊性和復雜性，需要有專門的管理機構和醫保專業隊伍，因此，我們要進一步加強醫保的管理職能和隊伍建設。

福建三明市成立了作為第三方機構的醫療保障基金管理中心，為政府直屬事業單位，統一管理醫保基金，進行一系列的綜合改革后，實現了醫保基金扭虧為盈、健康運行。目前，國務院中編辦已著文，明確表示要全國推進“三明模式”的經驗，

從國際經驗和我國的實際情況看，無論人社部還是衛計委統管醫保，都面臨一定的問題。比如衛生部門管理醫保，面臨的最大質疑就是“管辦不分”， 既管醫療機構，又管醫保基金支付，相當于既是“裁判員”又是“運動員”，甚至有“利益輸送”的嫌疑。而人社部門則在監督醫療服務、提高醫療服務質量等醫療保障專業方面也存在著“短板”。

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[關鍵詞]醫保控費；總額預付制；醫保基金

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232

總額預付制度的實施，更有利于加強醫療保險費用控制，同時也能充分發揮醫療服務供給方參與醫療費用管理的作用，同時對醫院的醫療服務行為、醫療管理模式和制度以及醫療觀念等都產生了較大的影響，對推動醫療衛生體制改革以及完善醫療保障制度建設有著非常重要的影響。醫院作為醫療服務提供主體，應該深入分析t保總額預付制度對公立醫院帶來的具體影響，并進一步加強和改進公立醫院的內部管理，強化對醫保費用的控制，以確保總額預付制度模式下，醫院的醫保管理規范高效，促進醫院的長遠穩定發展。

1 醫保總額預付制的產生及主要內容分析

在醫療服務領域，最明顯的特征就是由醫療服務供給方為主導，簡單的市場規律在醫療行業領域往往難以起到調節和監控的作用。加強對醫療行業領域醫療服務質量以及醫療費用的控制管理，關鍵還應該加強對醫療供給方的控制，這也是在醫療保險費用管理方面實行總額預付制的深層次原因。

總額預付制也就是總額預算支付方式，具體來說，也就是醫療保險部門和醫療服務部門之間的協商和風險分擔機制，首先科學地測算醫療費用預算額度，然后在規定的時間內，醫療服務機構完成規定醫療服務范圍內的醫療服務質量和數量，醫療保險部門按照預算總額支付費用向醫療供給方提供醫療保險基金支付費用。醫保總額預付制度在我國得到推進實施的主要原因是隨著我國醫保制度體系的不斷健全完善，醫療保險參保人數迅速增加，醫療保險費用支出快速增長，為了緩解費用的過快上漲，解決醫療保險資金的有限性與醫療技術和醫療需求無限性之間的矛盾，衍生出的醫保支付制度模式。總額預付制的內容要點主要有以下幾方面的內容：

（1）在醫院醫保基金支付總規模的確定上，往往是以醫保年度基金收入為基數，綜合考核社會經濟發展帶來的增長率，遵循以收定支的原則進行確定，然后醫療保險管理部門在醫保年度支出，按照醫保基金總額，以一定的規則在定點醫療機構內進行分配。

（2）在醫保實際支付額的確定方面，醫療服務機構主要是按照物價部門確定的醫療醫藥價格，并按照醫療服務項目計算患者醫療費用，進而通過固定的計費方式和計費標準確定醫療費用、醫保實際支付額。也就是說，醫療服務機構的醫保預算總額很大程度上取決于上年度的實際醫保支付額。

（3）在支付額的歸屬問題上，對于已經計算確定的醫保支付額，如果支付額低于預算確定的額度，結余部分則按照預定比例劃歸醫院。如果出現超支，超支部分則由醫保部門和醫療機構分擔。

2 總額預付制對醫院醫保以及內部管理方面的影響分析

第一，醫保總額預付制作為一種預算硬約束手段，醫院的醫療保險基金支付水平，很大程度上受到了醫保預付制度的影響，促進醫院必須加強內部管理，特別是嚴格控制醫院的醫療成本，要求醫院對額外的醫療成本進行規避，提高對醫院醫療服務中各種次均費用、收入中藥品占比等關鍵指標方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問題。

第二，總額預付制的實施，醫療保險部門加強了對醫療機構各種經費項目支出以及收入的監督管理，這也督促醫院在加強費用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫院經營管理中出現的簡單的向外擴張，開發市場，不計成本，不講效益的經營方式，要求醫院必須講求效益，提高質量，對于推動提升醫院的醫療品質安全以及內部管理水平方面具有重要作用。

第三，醫院可以在總額預付制的模式下，自由地控制醫療服務行為，醫院內部醫療服務的積極性、主動性得到提高，而且在預算的制定方面主要是定點醫療機構負責，預算經由醫保中心進行審核，這樣大幅度提高了醫院預算管理以及審核的效率。

3 醫保總額預付制度下醫院醫保控費策略研究

（1）轉變醫院的醫保管理理念。在醫院醫保控費管理方面，首先醫院醫保部門應該形成正確的認識。實施醫保預付總額制度，最主要的目的是進一步地控制醫療服務方面不合理費用支出，保證醫療保險基金支出的規范合理。因此，在醫療保險管理方面，醫院部門應該突出公益屬性，不能僅受當前局部利益的限制，嚴格按照新形勢、新要求，提高醫療服務費用控制管理的主動性，把提高社會效益目標作為醫院經營管理的重要內容，這對于醫院的長遠發展也是非常重要的。

（2）提高醫療保險費用管理的精細化水平。現階段，很多醫院在內部的醫保管理方面普遍采取了分科定額控制管理的方式，雖然在提高醫保管理水平方面具有一定的優勢，但還存在著精細化不夠的問題。因此，醫院在醫保費用管理方面，應該將精細化的醫保費用管理作為重點，可以探索實施單病種質量管理、績效考核管理、臨床路徑管理等多種醫保費用管理手段。通過科學有效的醫保費用定額分配管理方案，提高醫院醫保費用管理的效率和水平。

（3）調整改進醫院的醫保費用管理方式。在總額預付制的管理模式下，醫院應該主動適應醫保管理模式的轉變，轉變以往的被動控費，提高主動控費意識，強化醫保費用的控制管理。在具體的操作實施過程中，應該注意提高醫院的周轉率，適當程度地降低平均住院日，嚴格控制出現超標準住院、條件住院等問題。同時，還應該加強醫院內部各個科室部門的協調配合，特別是加強對醫院的藥品、耗材的管理，通過加強對輔助用藥以及輔助材料來控制醫院的成本費用。此外，還應該注重利用各種指標加強對醫院醫保費用的控制管理，為醫院醫療服務行為規范化管理提供依據，同時進一步完善總額預算指標的核算。

（4）加強公立醫院的內部控制管理。在總額預付制度體系不斷完善的背景下，醫保部門監管的信息系統逐步完善，有關的績效考核體系逐步細化，作為醫院如果僅僅依靠醫保費用轉嫁已經難以實現。因此，醫院應該進一步加強內部控制，這也是醫院合理管控醫保費用最有效的手段。在管理工作的開展過程中，醫院應該進一步細化制訂醫院的總額預付管理方案，重點加強醫院內部的醫保總額預付管理有關的病案、信息管理、醫療保險管理部門的聯動，加強對醫療保險有關數據的分析，及時發現醫療行為中的不合理問題，明確不合理的費用增長點。此外，對于醫保費用管理中存在的問題，應該會同醫院的醫務、門診、護理、藥品等部門加強聯合管理，強化對醫院醫保費用的控制管理。

4 結 論

醫保總額預付制對醫院的醫保管理提出了新的要求，在醫院的醫保管理方面，應該更加突出公益屬性，主動適應醫保制度要求，加強醫保控費管理，特別是實現精細化的內部醫保費用定額控制，加強對醫保基金的管理，以促進不斷提高醫院的醫療水平和服務質量。

參考文獻：

[1]佟子林，孫瑞智.淺談新醫改政策下建立公立醫院績效管理體系的探索與研究[J].黑龍江醫藥，2012，25（2）：265-266.

[2]于坤，曹建文.醫保費用控制政策對醫院用藥行為的影響[J].中國醫院管理，2004（8）：19-21.

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關鍵詞：醫療保險；信息管理；網絡化管理

中圖分類號：TP315文獻標識碼：A文章編號：1009-3044(2012)13-2994-02

Discussion on the Application of Computer Information Systems in Medical Insurance

KOU Bin,WEI Xing, FU Chao

(Tianjin 4th Center Hospital,Tianjin 300000,China)

Abstract: With the continuous deepening and improvement of the medical insurance system reform, requirements for payment real-time, accuracy are becoming increasingly demanding ,and implementation of computer network management is imperative for Medical Insurance. This paper describes the computer information management system in the hospital and medical insurance management system, a unified network management solutions and achieve.

Key words: medical insurance; information management; networked management

近年來，隨著地方醫療保險制度的推進，以往醫院和患者之間的直接結算關系，變成了醫院和患者、醫院和醫保中心、患者和醫保中心三者之間的關系[1]。隨之而來的最迫切需要解決的問題，就是將醫院管理系統與醫保系統結合起來，減少不必要的手續，方便患者就醫。醫保的計算機網絡化管理可以大大改善患者的醫保就醫程序，促進醫保改革的發展，使醫保就醫變得更加方便、快捷[2]。

1建設目標

醫療保險計算機網絡化管理的主要目標，就是改變以往病人就醫“先墊付，后報銷”的醫療費用結算模式，建立實時結算的新型模式，即在繳費同時對發生的費用進行實時分割、上傳，而患者只需負擔經社保報銷后實際自負的部分，其余醫保支付的金額由醫院和醫保中心定期結算。這種模式，減輕了患者的墊付壓力，顯著降低就醫成本。與此同時，醫生對患者的所有診療信息將全部匯總到醫保中心，這不但加強了醫保中心對醫生診療行為的規范與監管，更為醫保政策的制定與改進提供大量真實可靠的數據資料。

2運行環境

軟件針對windows平臺開發，編程語言采用Powerbuilder9.0。后臺服務器操作系統采用windows 2003 server，前臺操作系統采用win2000、winXP，后臺數據庫采用Oracle10。醫院通過配備醫保專用前置服務器，經專線網與醫保中心聯網，實現醫院與醫保中心的實時交易。

3結構與功能

3.1項目對照

為了實現醫院與醫保中心程序的順利對接，首先，醫院要將院內信息系統中的藥品、檢查、化驗、材料等等所有價表中的收費項目與醫保中心統一規范的醫保目錄進行對照，建立起對應關系。其次，隨著政策的調整，醫保中心隨時更新醫保目錄；而醫院有時也會增加新的費用項目，通過建立HIS與醫保前置服務器數據庫的連接，醫院能及時發現未對照項目，進而對目錄進行更新，確保對照的完整及準確。

3.2費用分割實時結算

在傳統的醫保管理流程中，患者就醫時無論收費的項目是否為醫保支付項目，都需要全額墊付，然后再憑結算票據及費用清單明細去醫保中心報銷，這樣不但病人墊付壓力大，而且醫保中心對票據只能進行人工審核，效率十分低下。

通過計算機網絡化管理之后，醫保中心在提供給醫院的接口控件中，定義好醫保有關業務的接口函數，醫院按接口文檔要求，在HIS端牽涉到醫保業務時，只需要調用相應接口函數，把上傳數據按規定格式作為參數，將患者的參保類型、診斷、接診醫生、藥瓶的用法用量等上傳至中心，醫保中心端進行即時響應，計算或處理后提供返回值到HIS端，HIS端計算出患者的實際支付信息，完成醫保實時結算。

對醫保中心來說，計算機網絡化管理實現了信息在各系統的共享，減少了中心人工的審核、錄入工作，患者的就診信息、醫保費用信息更快、更容易得到，使得管理工作整體效率有了極大提升。

3.3每日對賬每月匯總

在中，增添了自動生成日志文件的功能。患者的業務數據必須實時上傳給中心，并與這些數據一致，任何失誤都可能造成莫名的后果，所以日志文件顯得十分重要，當有問題時，隨時查看日志文件即時與中心溝通[3]，保證所有業務數據的正確性。通常醫院每天對前一日所有交易業務數據與醫保中心進行對賬，如發現錯誤及時聯系醫保中心根據日志排查問題，進行調整。在確認醫院與醫保中心賬目平衡的前提下，醫保中心按月對交易進行匯總，對醫院進行社保支付金額的償付。

3.4其他功能

在保證上述基本醫保業務的前提下，醫保的計算機網絡化管理還增加了一些限制。醫保中心通過限制同類藥品在一定時間內的購買數量，對糖尿病、偏癱這兩種門診特殊病進行了限定，有效防止了倒賣藥物騙取社保基金的行為。此外，通過對參保人員就醫費用進行審計，建立醫生、病人的“黑名單”制度，既防止了醫院亂開大處方，又防止了個別患者重復就醫，浪費有限的醫保資源，做到有證可查，有據可依，增強了醫保管理工作的嚴謹性。

4確保系統的網絡安全

醫保系統是個高平臺，高效率，及時性，安全性的系統[4]，一旦崩潰，將會造成無法估計的損失。因此如何加強醫院和醫保系統計算機數據的安全性和可靠性就成為對醫保進行計算機網絡化管理的一個不可忽視的問題。為防止停電造成的數據庫損壞，必須使用不間斷電源，保證服務器全天不間斷工作。同時，從保證院內數據的安全的角度出發，醫院還應配備防火墻，連在院內主交換機與路由器之間，達到實時監控來自院內外的所有操作，徹底隔斷非法侵入。通過積極主動的利用各種手段管理網絡、診斷問題、防患于未然，為醫院計算機信息系統提供良好的運行環境。

5結束語

在全面實現網絡化管理的今天，醫院計算機系統與網絡的逐步發展，已成為醫院關鍵的、不可缺少的資源。醫保的計算機網絡化管理極大地提高了醫保結算業務的實時性與準確性，很大程度上減輕了患者的就醫負擔。隨著工作的不斷深入和發展，在完善現有的網絡化管理的同時，應尋求更加合理、更加快速、更加安全的管理方式，以更好地為廣大參保人員服務。今后仍需要醫院與市醫保不斷地進行磨合，通過分析研究、積極實踐，逐步優化醫保計算機管理系統，簡化醫院操作人員的工作，優化與醫院系統的接口，更好地實行信息共享，實現醫院與醫保中心的無縫對接。

參考文獻：

[1]代劍,周睿,徐永剛,等.醫院信息系統與醫保聯網的問題與對策[J].重慶醫學,2007:12:23,79-2380.

[2]尚姝婷.論醫保的計算機網絡化管理[J].計算機時代,2011(9):62-63.