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關鍵詞 腎結石 手術治療 外沖擊波碎石 治療效果

腎結石是一種常見病、多發病，隨著醫學技術的發展，經皮腎鏡與體外沖擊波碎石等微創手術方法在臨床上的廣泛應用，并漸漸取代了腎結石的開放性手術。但是由于一些特殊情況，仍避免不了使用開放性手術［1］，為了進行手術方法與手術效果有一個客觀的評價，對100例腎結石患者進行手術治療，取得了良好的效果，現報告如下。

資料與方法

2010年1月～2012年1月收治腎結石患者100例，男68例，女32例，年齡20～72歲。其中多發40例，單發60例，右腎45例，左腎40例，雙腎結石15例。輕度腎積水50例，中度腎積水38例，重度腎積水12例。鹿角型結石64例。一側腎功能不全者10例，一側腎無功能者8例，腎盂輸尿管交界部狹窄3例，合并腎積膿1例，腎性高血壓5例。100例患者中急診手術10例，剩余患者行擇期手術。

手術方法：在實施手術之前，均給予100例患者腎功能檢查、CT、B超、靜脈尿路造影等常規檢查。患者的手術切口選擇患側的肋下切口或是第12肋切口。在本文研究的100例患者中，腎竇內腎盂或腎盂切開術50例，腎后、腎盂下方聯合切開術15例，腎下極、腎盂聯合切開術20例，腎切除術15例。在取出患者腎內所有結石后，使用生理鹽水通過導管對各盞內的血凝塊、小結石、碎石進行反復的清潔、沖洗。疑似剩余結石的患者，在證明存在殘余結石后的4周內進行外沖擊波碎石。

結 果

本組患者一次性取石成功95例，5例殘余結石，2例復發性，結石在行體外沖擊波碎石治療后痊愈。手術前檢查為腎功能不全10例，在手術之前有8例實施血液透析，經過手術治療后腎功能均完全恢復。100例患者中出現的術后血尿均1個星期內轉清。

討 論

微創手術的應用不僅能起到提高治療效果的目的，還能縮短住院治療的時間，減輕患者的病痛。但在面對一些患者出現巨大鹿角型結石、盞口狹小、腎結石巨大、先天狹窄等問題時，外沖擊波碎石手術的效果并不十分顯著，這一類患者仍需要進行傳統的手術方法來治療［2］。手術治療腎結石的目的在于完全清除結石，這在針對孤立的結石時所取得的效果較為顯著，且在手術過程中能夠對狹窄以及息肉進行處理，一些梗阻明顯的患者，在手術之前應該要先進行梗阻接觸，而體外沖擊波碎石手術當做補充治療。

當腎結石患者出現手術指證時，首先要進行圍手術期工作，另外一些出現感染的患者則要立即進行感染控制，嚴重者則要進行引流，而引流無效的患者可以立即實行病灶切除［3］。腎功能不全的患者在進行手術之前需要足夠的血液透析，這樣才能保證手術的順利進行，從而減輕腎臟的損害與負擔。腎結石患者的手術治療應該秉著保留患者腎功能或者是腎實質的原則來進行，最大程度的清除尿液引流中的梗阻。腎盂內切開術，該手術對患者腎臟的損傷相對來說較小，且出血量少。針對一些腎結石取石艱難的患者，可以將手探入腎盂中，進行引導取石或者將患者的腎實質切開一個小口將結石取出。而巨大鹿角形結石的患者，一般情況下屬于病史長，腎盂積水嚴重者，腎盂內切開術的展開則受到了一定的限制，而腎竇內腎盂卻相對的更能適用于大部分病例，該手術能夠在無血管區將腎實質切開，從而防止損傷到腎血管［4］。

在本文研究的100例患者中，出現殘余結石5例，復發性結石2例，但在經過體外沖擊波碎石治療后痊愈。產生這一現象的主要原因：①由于復雜性腎結石的數量相對來說較多，在手術之前的影像學檢查中并不能明確的顯示患者結石的位置以及數量。②在手術過程中出現大出血而影響了結石的取出。殘留結石會對患者造成十分嚴重的危害，它不僅會演變成感染以及早期急性梗阻，通常出現殘留結石的患者都需要進行二次手術，這不僅嚴重損傷了患者的腎功能，甚至使腎功能完全喪失［5］。因此，為了預防殘余結石的出現，要在手術前就對患者實施全面的影像學檢查，并根據患者不同的情況來選擇不同的手術方法，在手術結束的4星期內進行體外沖擊波碎石治療則可起到預防效果。

參考文獻

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【Abstract】 AIM: To evaluate the value of intraoperative ultrasonography in nephrolithotomy for the complex renal calculus. METHODS: A retrospective analysis was done in 25 consecutive patients with complex renal calculus who had accepted nephrolithotomy under ultrasonic guidance. RESULTS: Nephrolithotomy was successful in all cases with the mean operative time of 110 min. Blood transfusion during the procedure was required in 3 cases， ranging from 200 to 400 mL. The B mode ultrasound during 2-6 months after surgery showed a 0.8 cm stone in only 1 patient. In the others， the calculus could not be seen in the postoperative examination. CONCLUSION: The nephrolithotomy under ultrasonic guidance for removing complex renal calculus was safe， effective and easy to manipulate.

【Keywords】 kidney calculi/ultrasonography; kidney calculi/surgery

【摘要】 目的： 評價術中超聲在復雜性腎結石手術中的價值. 方法： 應用術中超聲輔助行腎盂切開取石術治療25例復雜性腎結石患者. 結果： 所有病例均取石成功，平均手術時間110 min，術中需輸血者3例，輸血量200~400 mL，術后2~6 mo復查B超，僅1例出現直徑0.8 cm腎內結石. 結論： 術中超聲輔助行腎盂切開取石術效果滿意、安全、可靠、易掌握，對腎功影響小.

【關鍵詞】 腎結石/超聲檢查；腎結石/外科學

0引言

泌尿系結石是常見疾病之一. 鹿角狀及多發腎結石的手術治療比較困難，既要盡可能取凈結石，又要避免血管的損傷，保存腎組織. 術中超聲（intraoperative ultrasonography， IOUS）是指在手術中使用專門的術中探頭幫助實施各種手術步驟的方法，我院對鹿角狀腎結石及多發結石采用術中超聲輔助取石術，效果滿意.

1對象和方法

1.1對象200306/200510收治腎結石患志25(男17，女8)例，年齡25~68(平均43)歲. 術前行CT， B超及IVU檢查，均診斷為鹿角形及多發腎結石，其中雙側結石5例，單側20例. 腎內型腎盂 21例，腎外型腎盂4例，結石最大者8.5 cm×7.5 cm×5.0 cm，充滿腎盞. 患者均有不同程度腎積水. 其中4例重度腎積水，2例腎功能不全（雙腎結石），其余23例腎功能均正常. 5例雙腎結石患者中1例同時行兩側手術，另4例先行腎功能較好一側手術取石.

1.2方法患者取側臥位，采用11肋間或12肋下切口. 切開Gerrota筋膜，游離腎臟下極和背側，沿輸尿管上段向腎門仔細分離，鈍性分離腎盂外間隙達腎竇內，以小指尖伸入腎門擴開腎竇間隙，進一步擴張分離腎竇. 將腎竇內腎盂暴露至取石術野滿意為止，根據結石的大小、形態及位置選擇腎盂切口. 術中超聲儀采用美國Philips ATL 5000，使用5 MHz或7.5 MHz探頭，先將耦合劑涂于探頭，將探頭包在滅菌透明薄膜袋內，并使探頭與滅菌薄膜袋緊密相貼. 將探頭置于腎臟表面，顯示結石位置、數量，并固定于結石部位（圖1）；從腎盂切口入取石鉗，在IOUS引導下取石. 取石結束后用IOUS再次掃查腎臟以明確結石是否取凈（圖2）. 出血較多者為確保安全可留置腎造漏管，出血少者則無需放置腎造漏管，常規留置雙J管引流一根即可，用羊腸線間斷縫合腎盂切口，或完全不縫，寧漏勿窄. 腎周留置多孔負壓引流管或膠管后，層次關閉切口.圖1術中超聲顯示結石位置、數量，并固定于結石部位

圖2術中取石結束后用超聲再次掃查腎臟以明確結石是否取凈

2結果

在IOUS引導下25例患者均在常溫、不阻斷腎蒂血運情況下取石成功，手術時間85~160(平均110) min. 術中需輸血者3例，輸血量200~400 mL，均無腎動、靜脈損傷. 25例均于術后肉眼血尿3~5 d后消失，腎周引流管一般于術后2~3 d拔除. 留置雙J管于術后3 mo 經膀胱鏡拔除. 本組均未出現術后近期并發癥，其中2例腎功能不全（雙腎結石）中1例血清肌酐術后1 wk 恢復至正常范圍，另1例也明顯降低. 所有病例均于術后2~6 mo復查B超，23例復查患者中除1例出現直徑0.8 cm腎內結石，其他均未發現手術側腎內結石.

3討論

IOUS在20世紀80年代初首先被證明可用于膽道和胰腺手術［1-5］. 盡管無創性的影像學技術，如體外經皮超聲、CT及MRI已廣泛用于疾病的診斷，但精密的超聲附件使IOUS更為有效和方便. IOUS能對腎臟結石準確定位診斷，在取石過程中隨時可判斷結石是否取凈，或殘石分布情況，正確指導選擇手術方式. 主要特點有： ① 探頭直接置于腎臟表面，其優點為無盲區、死角，可排除周圍臟器干擾，所得圖像將比術前常規B超、CT清晰，結果更加準確可靠. ② 可直接具體顯示出結石的位置、數量，其優點為定性定位準確、快速、方便. ③ 在IOUS引導下取石，其優點為與以往靠感覺取石有明顯優越性，取石更為準確、干凈，大大降低殘余結石率，取石后IOUS能及時發現結石殘留.

腎結石的治療方法較多，復雜性腎結石多指鹿角狀、鑄狀、多發性結石及直徑>3 cm的腎結石［1］. 處理相對較為困難，開放手術仍然是其主要的治療方法［2-3］，傳統治療復雜性腎結石特別是巨大鹿角狀結石多采用腎盂腎實質聯合切開或腎實質切開方法［6］. 但取石較為盲目，尋找結石困難，往往需要多次探查以發現腎盞內是否存在或有殘留結石，手術難度較大且時間較長，不可避免地過多損傷腎實質，增加了術中出血，術后繼發出血和感染以及患者的經濟負擔. 強行取石還有可能損傷腎竇內血管而導致難以控制的大出血，并且出現20%~34%的殘石率，甚至需再次手術［4，7-9］. 主要原因之一是以往術中缺乏準確、快速、方便的檢查方法來確認結石是否取凈，從而失去首次術中確認結石和取凈結石的良機. 在本組病例中，多發結石及盞內結石，在IOUS引導下可以較容易的從腎竇內腎盂切口分次取出. 巨大鹿角狀結石往往也自然分成數塊，分布于腎盂及各腎盞中，即使是大塊連體結石可設法將分枝的細頸部折斷后分段取出. 對于結石堅固的可考慮應用鈥激光及氣壓彈道碎石分部取出，本組病例中未出現需借助此方法取石者. 術中超聲定位準確率為100%，結石均一次取凈. 1例患者術后6 mo復查B超時發現一枚直徑0.8 cm結石，可能為殘留結石或再生結石，其余患者均未發現術側腎臟殘石.

我們總結本組的經驗結合文獻報道，復雜性腎結石以腎盂切開取石術為基本術式. 腎竇內腎盂“V”或“Y”型切開能取出大多數鹿角狀結石，是治療中小鹿角狀結石的較好途徑. 對于多發結石特別是各腎盞內結石效果滿意. 過于巨大或鑲嵌較緊的結石，如用暴力拔取，可能損傷腎盂、腎盞. 此種情況下，可應用咬骨鉗或直角鉗將結石夾斷，分次取出. 術中也結合使用鈥激光、彈道碎石等技術，直視下將結石擊碎，取出碎石. 對于獨腎（一側腎無功能的病例），術中應全力保腎，盡可能減少腎損傷. 無氣壓彈道或鈥激光碎石條件的，巨大的或形狀極不規則的結石勉強經此途徑取出，可能會損傷腎竇內血管而導致大出血，此時可在IOUS引導下于皮質相對較薄處作小切口，借助于鉗碎后分次取出.

IOUS使復雜性腎結石手術中快速、準確成為可能，外科醫生也能夠很快學會并運用這種有力的工具，明顯降低了手術的盲目性及損傷性，提高了復雜性腎結石取石的成功率.

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關鍵詞：經皮腎鏡鈥激光碎石術；腎結石；圍手術期護理

腎結石是最常見的泌尿外科疾病之一，既往對保守治療無效的腎結石，多采用手術取石。經皮腎鏡鈥激光碎石術是近幾年來開展治療腎結石的新型微創技術，具有創傷小、恢復快、療效好的優點[1]。

1臨床資料

本組60例，男39例，女21例，年齡20～78歲，平均45歲，其中左腎結石25例，右腎結石22例，雙腎結石13例，結石數2～7個，結石最大4.5 cm，其中合并腎積水24例，合并高血壓患者18例，冠心病7例，糖尿病5例。采用全麻或連續硬膜外麻醉，患者先取截石位，在膀胱鏡下向患側插入輸尿管導管，并將其固定于導尿管，再改為俯臥位，患側墊高，B超引導下進行穿刺、擴張，建立經皮腎通道。在內窺鏡下找到結石，鈥激光光纖輕抵結石，啟動激光機，逐層粉碎結石。將碎石沖出，檢查各腎盞，以防結石殘留，向輸尿管內順利插入導絲至膀胱，沿導絲順利留置雙J管，在擴張鞘內插入腎造瘺管后，拔出擴張鞘，固定造瘺管。

2圍手術期護理

2.1護理方法 所有患者明確診斷后均行經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，同時給予圍手術期護理干預措施。

2.2術前護理

2.2.1術前心理護理 由于經皮腎鏡鈥激光碎石術是較新的手術方式，大部分患者對其不甚了解，術前必須詳細講述該手術方法的優越性，增強其對該項新治療方法的信心，使其能順利接受手術治療[2]。腰疼或者下腹部疼痛難以忍受時，應安慰、關心患者，用與患者交談、讓其聽音樂、全身放松等方法分散注意力。

2.2.2術前常規準備 手術前8 h禁食，6 h禁飲，以減輕胃腸道負擔，防止麻醉后引起誤吸和窒息，不吃辛辣、刺激性食物。注意適當休息，避免勞累。剃除手術區的毛發后，用肥皂水將局部清洗干凈，防止傷口感染。

2.2.3術前用藥指導 術晨測生命體征并記錄，術前30 min根據醫囑應用抗生素，防止感染。術前30 min根據醫囑使用魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg。

2.2.4訓練 由于手術治療過程中，患者在術程中分別采取膀胱截石位和俯臥位，這對于大部分患者都存在一定的難度，特別是俯臥位，所以在術前必須向患者說明采用該的必要性，由于復雜性結石取石時間較長，約1～3 h，應指導患者在術前進行練習。可以先從俯臥30 min開始訓練，再延至45 min及1 h以上，術前練習俯臥位，以適應術中的需要，以防術中不能耐受俯臥位時，出現呼吸困難而致手術中斷[3]。

2.3術后護理

2.3.1基礎護理 術后予以心電監護，監測患者的脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度1次/h，準確記錄護理記錄單。觀察出血情況，觀察尿液、腎造瘺管引流液的顏色、性質及量，并做好記錄，發現異常及時報告。術后如腎造瘺管引流液顏色鮮紅，可采用夾閉腎造瘺管1-3 h，然后放開觀察；密切觀察患者疼痛情況，可采用分散注意力的方法，必要時遵醫囑給予解痙止痛劑減輕疼痛，一般術后6 h內給予鎮痛劑可明顯緩解術后整個過程的疼痛。指導患者術后絕對臥床3 d，無明顯出血即可適當下床活動，若有出血，需延長臥床時間，協助患者采取舒適，可做適當的床上運動，指導患者有效咳嗽及深呼吸，防止術后臥床引起肺部感染，下肢靜脈栓塞。

2.3.2引流管的護理

2.3.2.1留置腎造瘺管的護理 患者術后留置腎造瘺管4～5 d，需行Ⅱ期手術患者留置20 d左右。腎造瘺管是從腎盂直接通向體外的管道系統，其目的是有效地引流尿液，進行經皮腎鏡取石，因此要保護好造瘺管，不使其脫落，睡眠中或翻身時尤其要注意。保持造瘺管引流暢通，不使其堵塞或扭曲成角，發現引流不暢時，可輕輕擠壓造瘺管，使堵塞的管腔變得通暢，必要時用注射器吸取少量生理鹽水沖洗造瘺管[4]。

2.3.2.2留置尿管的護理 術后患者留置雙腔氣囊尿管2～3 d，其目的是持續引流尿液，防止血塊堵塞，降低膀胱內壓力，預防膀胱內尿液反流面致腰部不適。保持引流通暢，防止管道受壓扭曲及脫落，集尿袋應低于恥骨聯合，保持會清潔。

2.3.2.3雙J管的護理 術后輸尿管內放置雙J管作為內支架，以利于內引流，防止血塊或碎石顆粒聚集造成輸尿管阻塞。

2.3.3腎造瘺口的護理 術后出血是最常見的并發癥。應先夾閉造瘺管4～6 h再開放，必要時延長夾閉時間，以提高腎內壓，達到壓迫止血的目的，且血液在腎臟凝固，有利于止血，切忌沖洗腎造瘺管，以免凝血塊脫落加重出血。

2.3.4飲食指導 術后第1 d排氣后可進流質飲食，逐漸過渡到半流、普食。鼓勵患者多飲水，飲水量不少于2000 ml/d術后3 d多吃新鮮、營養豐富的含粗纖維的蔬菜及水果，以防便秘。大便困難時勿用力，宜用緩瀉劑，以免腹壓增高引起血尿。

2.3.5出院指導 對于不同類別的腎結石患者，均應指導其平時多飲水，以增加尿量，有利于結石的排出。限進含鈣、磷酸、草酸的食物，避免高動物蛋白、高糖、高脂飲食，防止尿鹽沉淀再形成結石或堵塞雙J管，囑患者出院后短期內避免重體力勞動，不做突然的下蹲動作，不做四肢及腰部同時伸展動作[5]，告知患者和家屬留置雙J管的常見不良反應及注意事項，注意觀察尿液的顏色、量，發現異常及時就診，術后定期復診，按時拔管。

3結果

本組住院時間7～9 d，無1例患者輸血，創傷小、出血少，創口均甲級愈合，恢復快，療效佳，所有患者均滿意出院；無1例因護理失誤造成不良后果，護理均獲一致好評。

4結論

經皮腎鏡鈥激光碎石術安全、無切口、療效好、住院時間短.大大減輕了患者的痛苦，降低了患者的費用，是目前治療腎結石新的手術方式，具有較好的前景。術前向患者作詳細的術前介紹.有針對性的進行心理護理，完善術前準備，術后嚴密觀察病情，做好各管道的護理，避免并發癥的發生。總之，通過醫生與患者的密切配合，護士的精心護理，才能保證手術治療的成功和患者順利康復，同時通過優質護理服務，減少了患者痛苦，提高了護理質量和患者生活質量，贏得患者的理解和信任，建立和諧的醫患關系，同時也充分的把"以人為本"的服務理念貫穿于整個護理工作實踐中。

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【關鍵詞】后腹腔鏡下行腎盂或輸尿管切開取石術；上尿路結石；開放手術

作者單位：517000河源市源城區人民醫院(劉松華劉嵐帥強張俊新)；廣東省人民醫院(羅耀雄)腎結石、輸尿管結石合稱為上尿路結石［1］，常造成尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張，損害患者的腎組織及其功能。本研究中，筆者分別采用后腹腔鏡下行腎盂或輸尿管切開取石術與開放性手術治療了上尿路結石患者，并比較了兩種術式的臨床療效。

1資料與方法

11一般資料2010年3月至2012年3月在我院就診的上尿路結石患者60例(男33例、女27例)，年齡22～70歲，按隨機數字表法分成觀察組和對照組兩組。觀察組30例(男17例、女13例)，年齡(478±74)歲，其中左側5000%(15/30)、右側4333%(13/30)、雙側667%(2/30)，腎盂結石667%(2/30)、輸尿管上段結石8000%(24/30)、中段1333%(4/30)。對照組30例(男16例、女14例)，年齡(483±69)歲，其中左側5333%(16/30)、右側4000%(12/30)、雙側667%(2/30)，腎盂結石667%(2/30)、輸尿管上段結石8333%(25/30)、中段1000%(3/30)。兩組上尿路結石患者年齡、病情等一般資料差異無統計學意義(P>005)，具有可比性。

12方法①對照組：采用開放手術治療上尿路結石患者。②觀察組：采用后腹腔鏡下行腎盂或輸尿管切開取石術治療上尿路結石患者：硬脊膜外腔阻滯麻醉，取健側臥位，腰部墊高，于腋中線髂嵴上2 cm處作長10 mm順皮紋切口，氣腹針穿刺置入腹膜后間隙，注入CO2擴張腹膜后間隙前推腹膜，置入10 mm Trocar和30°鏡，在腋后線12肋下、腋前線肋緣下直視下穿刺置入5 mm Trocar，CO2氣腹壓力維持在10～15 mm Hg。剪開腎周筋膜分離腎脂肪囊，解剖顯露腎盂或以腰大肌為標志探及輸尿管，找到結石，巴赫鉗鉗夾結石上方，防止結石上滑入腎盞內，縱向銳性切開結石區輸尿管，取出結石，輸尿管內置雙J管，用50可吸收線縫合輸尿管切口，檢查手術野無活動性出血，留置引流管經腋后線穿刺口引出體外，常規縫合穿刺口結束手術。

13療效評價比較兩組上尿路結石患者的手術創傷相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后住院時間、手術成功率及并發癥。

14統計學方法本研究數據采用SPSS 130統計學軟件處理。組間比較，采用χ2或t檢驗。P

2結果

21兩組手術成功率的比較觀察組手術成功率9667%與對照組手術成功率10000%相比，差異無統計學意義(P>005)，見表1。

22兩組手術并發癥的比較觀察組并發癥發生率少于對照組并發癥發生率，差異有統計學意義(P

23兩組圍觀察指標的比較觀察組術中出血量、術后下床時間、住院時間明顯少于對照組，差異有統計學意義(P

表1兩組療效及并發癥的比較(例，%)

組別例數成功率并發癥尿漏切口感染切口疼痛麻木對照組3030(10000)0(000)2(667)7(2333)觀察組3029(9667)1(333)0(000)0(000)χ2值0000000005175822P值>005>005>005

組別例數手術時間

(min)術中出血量

(ml)術后下床時

間(d)術后住院時

間(d)對照組307240±24304535±2545325±136920±345觀察組307835±26653055±2035263±082630±325t值0904248824833351P值>005

上尿路結石，過去多采用傳統開放性手術治療，但是患者存在創傷大，手術并發癥較多，而結石復發后再次開放手術難度加大等缺點［3］，而且對合并感染者易至腎周或切口感染，對急性梗阻致腎功能不全的患者有一定的局限性［4］。隨著現代泌尿外科腔內技術的發展，開發手術的比率越來越小，大部分上尿路結石患者可通過體外沖擊波碎石、輸尿管鏡和經皮腎鏡技術來處理［5］。林飛鶴等［6］回顧性分析792例泌尿系結石患者的一般情況及生活習慣、飲食習慣、營養素等，以研究泌尿系結石的發病情況和發病的危險因素，結果發現792例泌尿系結石里面上尿路結石共760例(970%)，21～50歲年齡組高發，占770%，男性多于女性，結論還認為飲食習慣、生活習慣、營養情況、危險因素、工作條件與泌尿系結石有密切相關。

后腹腔鏡下腎盂或輸尿管切開取石，可解決上尿路結石患者結石上滑至腎盞內致手術失敗的問題，又可避免經皮腎穿刺造瘺取石對腎實質的損害，結石取出完整，對腎實質無創傷，電視監視下操作，有效防止損傷腹膜，避免干擾腹腔臟器，有效預防上尿路結石患者術后因尿液外滲所致的腹膜炎等并發癥［7］，而且患者切口微小，不影響美觀，疼痛輕微，術后恢復快，住院時間短，能有效減輕患者的痛苦［8］。本課題中，筆者在對照組采用開放手術治療上尿路結石患者，觀察組采用后腹腔鏡下行腎盂或輸尿管切開取石術治療上尿路結石患者。結果兩組療效相比，差異不顯著；觀察組術中出血量、術后下床時間、住院時間明顯少于對照組，差異顯著；而且觀察組并發癥發生率少于對照組。提示后腹腔鏡下行腎盂或輸尿管切開取石術治療上尿路結石患者療效可靠，安全，術中出血少，恢復快。

參考文獻

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篇5

關鍵詞：經皮；腎結石；圍手術護理

經皮腎鏡碎石取石術是腎結石有效的微創治療方法。該手術具有成功率高、創傷小等優點[1]。有腎結石開放手術病史患者術后結石殘留或復發如再行開放手術治療，因腎內及腎周圍解剖關系發生了改變，周圍組織粘連而明顯增加再次開放手術難度[2]。經皮腎鏡取石術已成為治療開放手術后腎結石的一種可靠方法。我院自2005年3月至2013年6月采用經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療開放手術后腎結石58例，效果滿意，現將圍手術期護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者58 例，平均年齡43 歲。其中曾行腎實質切開取石術19 例，腎盂切開取石患者28例，腎盂、腎實質聯合切開取石患者11例。左側32例，右側26例。結石單發21 例，多發24 例，鹿角形13 例。患者在接受經皮腎鏡取石術前均常規行泌尿系B 超、IVU 和CT 檢查了解結石大小，位置及評估腎分泌功能。并常規做好血常規、出凝血時間、中段尿液細菌培養，肝腎功能全項化驗，應用抗生素預防感染治療2d，術前常規配血備用。

1.2 手術方法

患者均采用蛛網膜下腔及硬外阻滯聯合麻醉。先截石位經膀胱鏡行患側輸尿管逆行插管并導尿，改俯臥位，選擇第十二肋下腋后線和肩胛下角線間為穿刺點，在C 臂X 光機或B超定位下用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞，用12 、14 、16F 筋膜擴張器擴張經皮腎工作通道并置入16F peelaway 鞘，用F8-9. 8 輸尿管鏡進入腎集合系統觀察結石位置，彈道碎石系統擊碎結石并用脈沖式水壓結合輸尿管鏡取石鉗鉗取出結石，所有病例術后常規留置F5 雙J 管作輸尿管內引流，經皮腎工作通道放置14F 腎造瘺管行腎造瘺術。術后抗感染治療3～5 d ，復查KUB 和B 超了解有無殘留結石，如有較大殘留結石則行II期經皮腎鏡碎石取石術。4～7 d 后拔除腎造瘺管，雙J 管留置4周后拔除。

1.3 護理方法

1.3.1 一般及心理護理

入院后對患者進行全面的評估，根據患者的不同年齡、不同文化層次及既往病史開展健康教育。因患者既往有開放手術病史，對手術所引起的創傷，疼痛及術后結石殘留有恐懼心理。通過運用圖片、手術多媒體資料細心宣教及講解該手術安全性，介紹經皮腎鏡取石術治療腎結石與開放手術方法的區別與優點。盡可能消除其緊張、恐懼心理。從而使患者能積極配合治療及護理。

1.3.2 術前準備

1.3.2.1 訓練 為了增強患者對俯臥位的耐受性，術前訪視對患者進行訓練指導。方法為采取俯臥位，平靜呼吸，雙手上舉環抱一軟枕， 腹部下方墊一個軟枕使腰背部基本平直，從每次30min開始，逐步延長至每次120min，每天2次.

1.3.2.2 專科手術儀器設備及器械的準備 熟悉各種儀器設備的性能、操作程序以及專科手術器械的用途、清洗、消毒滅菌、保養方法。器械使用低溫等離子滅菌法消毒滅菌。

1.3.3 術中護理及配合

1.3.3.1 手術 麻醉后先取截石位進行膀胱鏡下患側輸尿管逆行插管，并留置導尿管，妥善固定。改為俯臥位 ，腎區腹側軟枕墊高呈完全俯臥位，胸部放置一氣囊枕頭并雙手抱住，頭偏向一側，嚴防肢體受壓，避免患者呼吸困難和骨骼隆突壓瘡。讓患者盡量處于舒適、放松，保證患者呼吸功能，充分暴露手術視野并有利于醫師操作。

1.3.2 脈沖灌洗液 選用接近人體溫度（ 37℃）的無菌生理鹽水作為灌洗液，以減少

機體溫度的過度下降。隨時調節灌流液的流量和水壓，因為流量，保持視野清晰又不會造成結石位置不易固定而不利于取石。

1.3.3.3 密切觀察患者病情變化及手術進程 詢問患者有無不良反應。注意尿管引流通暢和尿液和外流灌注液的顏色變化，密切觀察患者生命體征，血氧飽和度。

1.3.4 術后護理

1. 3. 4.1 術后常規護理指導 去枕平臥6 h ，監測生命體征至平穩。術后隨訪注意指導病人臥床休息2 天，以減輕術后出血可能。防止引流管堵塞、脫落。密切觀察腎造瘺管及留置導尿管內引流液的顏色。指導病人若有胸痛、呼吸困難、腹痛等癥狀及時告知醫護人員，以防鄰近器官的損傷。進食后指導患者多飲水> 2 500 mL/ d ，以利尿液生成。

1.3.4.2 術后并發癥的觀察及護理

（1）術后出血是PCNL術最常見的并發癥，本組52例患者術后腎造瘺管引流液呈淡紅色，并在術后2至3天逐漸變清。6例在術后6h內腎造瘺管引流液顏色變深，予以夾閉腎造瘺管，靜脈注射血凝酶，密切觀察生命體征和血紅蛋白變化，注意尿管引流情況。結果患者無腰痛，腹脹，監測血紅蛋白下降小于20g/L，尿管引流液淡紅色，再次放開腎造瘺管后引流液逐漸變清。無因術后出血而行開放手術、腎動脈造影+栓塞術。（2）本組患者有8例出現術后發熱，予抗感染、補液，物理降溫等治療，取尿液或血液做細菌培養，保持引流管通暢。5例5h后體溫降至正常，此后未再發生寒戰、發熱。3例持續低熱，在術后第5至7天根據細菌培養結果遵醫囑更換抗生素，2d后體溫降至正常。無患者出現尿源性膿毒癥。（3）手術創傷、雙J管留置、腎造瘺管和尿管的刺激，以及術后尿路梗阻未解除等因素是引起PCNL術后疼痛的主要原因[3].本組12例（20.1%）出現術后疼痛，主要表現為造瘺管周圍及患側腰腹部鈍痛。根據疼痛程度予以止痛處理，輕度疼痛患者予以口服氨酚雙氫可待因，中重度疼痛患者予以肌內注射曲馬多注射液并安定鎮靜，疼痛癥狀較快緩解。（4）本組4例出現尿外滲，表現為腰部腫脹，造瘺管口有尿液流出。予保持引流管通暢，囑靜脈注射呋塞米處理后癥狀消失。

1.3.5 出院指導 出院時告知患者手術后注意休息，4周內避免劇烈運動，減少術后遲發性出血的發生。術后4 周來院進行膀胱鏡下拔除雙J 管，并指導患者遵醫囑服用排石藥物，大量飲水以利殘石排出。定期行泌尿系統B超或腹部平片檢查，防止結石復發。

2 結果

58例患者均一期手術成功，術后血紅蛋白濃度較術前均下降（9.81±1.56）g/L，腎結石一期粉碎排凈49例（84.4%），7例經II期經皮腎鏡碎石取石術取盡結石，2例需配合術后體外沖擊波碎石治療殘留結石。術后患者出現血尿經適當的抗炎、止血治療癥狀消失。患者出現術后發熱（≥38℃）8例，術后疼痛12例，尿外滲4例，經合理治療和護理后均痊愈出院。無出現術后大出血、鄰近器官損傷等嚴重并發癥。

3 討論

經皮腎碎石術已是一種被廣泛應用于治療復雜性上尿路結石的有效方法。BasiriA. 等[4 ] 研究認為開放手術病史不會影響MPCNL手術結果及并發癥的發生。而開放手術后腎結石殘留或復發需要再次手術者，因腎周局部解剖位置改變及患者對手術的恐懼心理，圍手術期護理應做好以下幾個方面工作：

首先， 完善的術前準備是手術順利進行的前提。術前的訪視要根據患者病情指導做好其心理輔導和訓練，盡量使其減輕手術恐懼并能適應較長時間的俯臥位手術，能給手術護理配合帶來方便。手術配合護士熟練掌握泌尿微創外科手術儀器設備及器械的性能、使用原理和操作方法，熟悉手術的過程及手術間儀器設備的擺放有利于操作者手術過程操作，縮短手術時間[5]。

第二，細致的術中護理觀察及熟練的手術配合是患者手術安全的保證。合理的能讓患者盡量處于相對舒適的狀態下接受手術，并有利手術操作。術中大量的灌洗液會使患者體溫下降，如集合系統損傷且灌洗壓力過高，可造成循環血容量過多或尿外滲，所以要將沖洗液加溫至37 ℃，保持術野清晰前提下調節流速和流量，避免灌注壓力過大。當患者出現煩躁不安、意識障礙、呼吸困難時要考慮稀釋性低鈉血癥的可能，要立刻通知醫生，作出相應的處理。[6]。術中出血是經皮腎鏡碎石術最常見的并發癥，多是腎實質血管或集合系統損傷引起，[7]，所以要密切監測患者膀胱引流液及沖洗液的顏色變化及生命體征、血氧飽和度的變化，必要時術中監測血常規變化情況，隨時告知術者，及時采取相應的措施，降低失血性休克并發癥的發生率。

第三，加強術后護理是患者順利康復的關鍵。對術后患者進行有針對性的護理觀察能及時發現常見并發癥的癥狀或苗頭。引流管和支架管的通暢引流，可減輕術后疼痛和尿外滲的發生率，支架管內引流能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時性梗阻，防止術后輸尿管狹窄等[8]。術后少量出血經適當的止血治療多可緩解。如血尿情況不緩解，甚至加重，造瘺管血尿顏色加深，不凝，應考慮凝血功能異常或因出血過多使用止血藥，消耗凝血因子所致。及時補充紅細胞和凝因子，夾閉腎造瘺管使腎內產生一定的壓力后產生血凝塊，減少出血，切忌沖洗造瘺管，使血凝塊難以形成。如術后突然較大量出血，腎造瘺管引流液持續為鮮紅色且進行性加深，血紅蛋白及血紅細胞進行性下降，應及早放射介入行血管栓塞治療。術后發熱與感染多由于逆行插管未嚴格無菌操作或患者原存在尿路感染未有效控制，當患者出現術后寒戰明顯，體溫高達39℃以上，血常規白細胞明顯升高并細胞核左移，要注意術后敗血癥可能，應加強抗感染治療并密切監測，行血細菌培養檢查。

第四，詳盡的出院指導和隨訪是減少結石再發的有力措施。結石的形成有多重因素，但大量飲水是可靠的預防措施。對過期未回院拔雙J管的患者要電話隨訪，以免患者因癥狀消失而認為疾病痊愈，雙J管停留時間過長拔管困難甚至要開放手術拔管。

總之，護理人員熟悉經皮腎鏡取石術的特點，術前做好綜合評估、心理護理和訓練，術中、術后嚴密觀察生命體征和血紅蛋白的變化，做好引流管的護理，細心觀察引流液的性狀與數量，注意胸腹部的癥狀與體征，及時發現和處理并發癥，給予細致的出院指導，有利于提高患者的治愈率。

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篇6

【摘要】經皮腎鏡取石術（PCNL）是在B或在X線引導下通過經皮腎盂、腎盞和輸尿管上段的疾病進行診斷治療的微創手術。它具有損傷小、操作簡單、可重復、出血量少、結石清除率高、并發癥少、患者住院時間短等優點。本科自2009年12月～2010年12月，共對35例上尿路結石患者行微創經皮腎鏡取石術，重視對患者術前、術后護理及康復指導，有效地減少了并發癥的發生，取得了良好的治療效果。現將護理體會總結如下。

【關鍵詞】 經皮腎鏡碎石;圍手術期;護理

【中圖分類號】R781.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2011）09-0050-02

1 臨床資料

本組共35例，男20例，女15例；年齡18～60歲，平均42歲。其中腎鑄形或鹿角形結石5例，單發腎盂、腎盞結石20例，雙腎結石5例，輸尿管上段結石合并腎結石5例， 35例均行微創經皮腎鏡取石術。手術時間1～3h，平均2h。術中出血量平均150～300ml。其中31例行I期取石，4例行Ⅱ期取石；其中1例患者術后出血，經夾閉腎造瘺管并配合運用止血藥物后止血；1例患者出現感染，經合理運用抗生素和護理后康復。術后5～7d拔出腎造瘺管，術后4～6d拔出導尿管，術后8～10d順利出院。1個月左右拔除雙J管。術后隨訪3～6月，腎功能良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:微創經皮腎鏡取石術是一種新開展的手術，患者對手術方法、手術療效缺乏了解，顧慮較多。因此，除了常規的心理護理外，還應向患者及家屬介紹該手術的簡要過程及優點，以取得患者和家屬的理解與配合。并向患者及家屬介紹既往本院同種疾病手術的成功實例，說明手術方式和優越性，使患者樹立良好的信心，并處于最佳心理狀態接受手術［1］。同時還應該使病人了解此手術并非無創傷手術，仍需做1～3 cm的切口，術后腰部留置引流管，會造成一些不適。

2.1. 2 術前準備:術前應了解患者肝、腎功能情況及心、肺功能狀況。檢查凝血功能、B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、CT等；術前常規行中段尿培養和抗炎治療，感染患者調整好全身狀況，控制好術前感染，。

2.1.3 術前晚及術晨予以清潔灌腸；做好備皮、皮試等常規術前準備。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察及護理術后:及時向手術醫生了解術中腎臟穿刺部位及出血情況，出血量多者應絕對臥床休息。24h內心電監護應用嚴密觀察患者生命體征變化，監測患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度，并做好詳細記錄。當患者出現進行性血壓下降，心率增快時，應調快輸液速度，及時通知醫生。

2.2.2 傷口敷料的觀察:密切觀察患者傷口敷料滲濕和滲血情況，敷料滲濕時應通知醫生及時更換，滲血較多者應警惕大出血的可能。

2.2.3 腎造瘺管的護理:腎造瘺口是取石的重要通道，術后常規放置16F腎造瘺管1-2根，用于引流尿液及壓迫止血，可預防局部水腫、粘連、狹窄，便于引流、防止腎積水。尤其是需要Ⅱ期取石的患者，妥善固定，嚴防脫落，保持通暢。①本科室35例患者均用4號絲線在造瘺管兩旁分別穿過皮膚打結，并作纏繞打結固定腎造瘺管，引出端連接集尿袋并固定，外周再用膠布蝶形固定在腰部皮膚處。術后交代患者翻身活動前應先靠近留置造瘺管一側的床沿，將造瘺管留出足夠長的活動空間，然后再轉向健側；下床活動前應將造瘺管提前拿好。35例患者中無1例發生脫管現象。②腎造瘺管應定時擠壓，防止小血塊和殘余結石堵塞腎造瘺管；必要時，用生理鹽水5～10ml小劑量低壓沖洗，保持引流通暢。③嚴格記錄24h出入量和腎造瘺管引流量，嚴密觀察引流物的顏色、性狀。④定時更換引流袋。⑤拔管前夾管24―48小時⑥拔管后應健側臥位，觀察敷料，必要時及時更換，保護好皮膚。

2.2.4 留置導尿管的護理①防止逆流，妥善固定②防止反流，持續開放引流，不夾管③消毒尿道口及尿管④多飲水，保證足夠的尿液沖洗尿道⑤術后4-6天拔管。

2.2.5雙J管的護理:雙J管上至腎盂，下至膀胱，起到支架引流的作用，防止術后漏尿和輸尿管狹窄，且無外引流管的限制和不適。一般術后1個月拔出。留置雙J管期間，患者不宜劇烈運動，勿加壓排尿；多吃蔬菜水果以保持大便通暢，避免咳嗽、便秘等使腹壓增加的動作，以防止雙J管脫落或移位［2］。指導患者多飲水，每日約2000-3000ml。

2.2.6 飲食護理患者術后第1天進流質飲食，如菜湯、肉湯、黑魚湯等；如進食流質后胃腸道無不適，第2天可進半流質飲食，如稀飯、蒸蛋、米糊等；第3天進食營養豐富、高熱量、高蛋白質軟食。患者術后忌食牛奶、豆漿等易產氣類食物，以免引起胃腸道脹氣。可適當攝入水果蔬菜，無糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促進胃腸道的蠕動。

2.3 并發癥及合并癥的觀察與護理

2.3.1 出血:出血是經皮腎鏡最常見并發癥，因穿刺對腎臟的損傷，所有病人均有不同程度的出現，大部分病人腎造瘺管會有淡血性引流液或肉眼血尿，不需要特殊處理，平臥休息，減少活動，增加補液，出血會自行停止。如果出現大量鮮紅色不凝血液引流出，即可報告醫生，需積極處理，嚴重時需要選擇性動脈栓塞。本組1例患者術后12h腎造瘺管引流出鮮紅色血性液體約150ml，予以夾閉腎造瘺管、輸血、使用藥物止血、患者配合絕對臥床休息后引流液顏色逐漸轉清。

2.3.2 感染:經皮腎鏡手術時由于腎穿刺損傷，結石對腎盂粘膜損傷，手術時持續沖水腎盂壓力增大，手術時間過長以及術后留置導尿管和雙”J”管等綜合因素，可是細菌及毒素進入體內，導致術后感染。最常見癥狀是發熱，文獻報道，發熱率為19.5%，其中高于38.5℃發生率為5.8%［3］。發熱的相關因素可能與尿外滲、菌血癥、結石成分、和大量出血有關［4］.本組 35例患者有1例發生感染，經過術后嚴密監測患者體溫變化，及時檢查血常規、尿常規及尿培養，遵醫囑合理應用抗生素；保持腎造瘺管及導尿管引流的通暢性；維持病室及床單位的整潔，鼓勵患者多飲水等處理后痊愈。

2.3.3 胸膜損傷術后嚴密觀察患者的呼吸，如出現呼吸困難、胸悶、胸痛等癥狀應通知醫生，及時拍胸片檢查，必要時行胸腔閉式引流。本組35例患者無1例發生胸膜損傷。

3 出院指導

3.1 飲食指導出院前根據結石成分告訴患者合理飲食：少吃濃茶、咖啡、巧克力、菠菜、動物內臟等；同時交代患者保持良好的生活習慣，忌食辛辣刺激性飲食：如酒、姜、蒜等。

3.2 帶管指導留置雙J管患者出院后可能會出現腰痛、血尿、排尿疼痛等情況，交代患者多飲水、不憋尿，注意休息，4周內避免重體力勞動及劇烈運動，血尿嚴重者應及時就診；囑患者術后1個月來院復查腹部平片并于膀胱鏡下拔除雙J管，術后3個月來院門診復查。

4 小結

微創經皮腎鏡取石術是一種較新的治療尿路結石的方法，本組患者35例，護理措施主要有做好術前準備，了解患者病情、心理狀態，通過交談，減輕患者的緊張、焦慮情緒，使患者在良好的心理狀態下接受手術；針對術后可能出現出血、感染等并發癥進行分析并及時處理，總結經驗，采取密切觀察生命體征變化。加強術前術后各種護理及康復指導，可使患者順利度過手術期，提高PCNL治療上尿路結石的成功率。

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篇7

1 資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男14例，女6例，年齡30-68歲，平均49歲。均經靜脈腎盂造影或CT檢查明確診斷為腎結石。結石大小1.0-4.0，患者均有不同程度的腰痛，鏡下血尿、膿尿或肉眼血尿癥狀，結石為柱型或鹿角型。

1.2 手術方法 患者全麻后先取截石位，在膀胱鏡下向患側輸尿管內插入F5輸尿管導管，并留置導尿管。然后再取俯臥位，腹部墊枕，術區常規消毒鋪巾，經留置的輸尿管導管內連續推注生理鹽水，B超定位引導下行腎盞穿刺，引出尿液，成功后通過穿刺針置入斑馬導絲，退出穿刺針在導絲的引導下，用F6-F18擴張器逐一擴大穿刺通道至F18，留置F18的Peel-away塑料薄鞘，自鞘管內置入輸尿管鏡，確定結石位置，用鈥激光連續擊打結石，灌注泵大流量灌注生理鹽水，將碎石沖出，檢查結石無殘留后，腎盂內留置雙J管，留置腎造瘺管，拔除Peel-away塑料薄鞘，7號線縫合穿刺口并固定造瘺管。

2 手術配合及護理

2.1 術前準備。

2.1.1 術前訪視 此手術是近年來開展的新技術，病人對此術式缺乏了解，因此手術護士前一日訪視病人，閱讀病歷，了解病人一般情況及各項生化常規檢查結果，向病人介紹手術方法、手術、注意事項及手術的先進性、安全性，消除病人恐懼心理，緩解病人緊張心理，以良好的心態配合手術和治療[1]。

2.1.2 儀器及器械物品準備 內窺鏡設備一套、攝像系統、 冷光源、美國科醫人鈥激光碎石機、脈沖灌注泵、 PCNL腔鏡器械、 B超機、無菌敷料包、基礎器械、腎穿刺針、擴張套管、 F18Peel-away塑料薄鞘、 斑馬導絲、F5輸尿管導管、F4.7雙J管、 F16氣囊導尿管、腎造瘺管、引流袋 、50ml注射器、神經外科專用粘貼手術薄膜、 3000ml袋裝的0.9%生理鹽水、無菌保護套、灌注泵輸入水管、截石位專用腿架、俯臥位用骨科椎管翻身架 。

2.2術中配合

2.2.1 病人入室后建立上肢靜脈通道，連接輸液三通閥、延長管，便于術中麻醉術中用藥，采用氣管內麻醉，病人先取截石位，腿架高度不超過30cm，在窩處墊薄軟枕以防壓迫腓總神經，并用約束帶將膝部輕輕固定于腿架上，兩腿外展角度90-110度。在膀胱鏡下將F5輸尿管導管逆行插至患側腎盂，用50ml注射器注入生理鹽水50-100ml，使腎盂擴張，便于經皮腎鏡穿刺定位，并留置16號雙腔氣囊導尿管，注意保持輸尿管及導管無菌。再將病人由截石位換成俯臥位，至骨科椎管手術專用架于病人體下，腹部墊上軟墊，以限制腎臟隨呼吸活動，雙髖雙膝關節屈曲20度，避免因壓迫下腔靜脈回流不暢而引起低血壓。雙足部放于軟墊，使踝關節自然下垂，避免足背過伸，引起足背神經損傷。保持導尿管和導管通暢，并將尿袋開放讓沖洗液直接流入污物桶內。

2.2.2 常規消毒皮膚，鋪消毒巾后將神經外科醫用粘貼膜沿開腹單皮膚一起粘貼固定，粘貼時注意粘貼膜引流袋一端置于手術野低位處，將引流袋放入污水桶里。協助術者將各種儀器擺放到位，連接好鈥激光光纖，檢測好鈥激光光纖設備，鈥激光參數為頻率0.5-0.8焦耳，功率8-10Hz，灌注水泵流量調至1.5L/min左右，壓力調節100cmH2O，以形成連續或脈沖較強的水流，連接各種導線、導管、包括攝像、光源導線、鈥激光光纖、灌注管等。用腎鏡尋找結石，并用鈥激光擊碎結石沖出，較大的結石用輸尿管鏡鉗夾出。術畢，常規放入F4.7雙J管，并于腎盂內留置F16的硅膠雙腔導尿管，引流腎盂，觀察有無活動性出血，三角針7號線皮膚固定，接引流管貼敷料，術中密切觀察生命體征變化，沖洗液和尿液顏色，受壓部位情況及各肢體是否保持功能位，維持有效的呼吸循環功能。正確填術護理記錄單及儀器使用登記，手術結束和護送途中，應妥善保護腎造瘺管，以防脫落，認真與病房護士交接班。

3 體會

3.1經皮腎鏡鈥激光碎石均采用靜吸復合全身麻醉，的擺放應按人體力學要求，既暴露切口，也減少壓力，以最大限度降低手術并發癥[2]。由于病人采取俯臥位，術中嚴密觀察病人的各項生命體征，特別是病人的血壓和呼吸，防止氣管插管打折或脫出。由于術中需要持續灌注，室溫調節22-26度，灌洗液要加溫至35-37度來有效保證正常體溫。

3.2 術中隨時觀察灌注泵的壓力、速度，壓力過高流量過大，會導致生理鹽水大量吸收引起水中毒，增加手術風險，壓力低流量小，則很難保證術野清晰，不便于術中操作。

3.3 此類手術使用儀器設備較多，應做到定位放置、防塵防潮、專人管理、定期維護，以保證其良好性能和延長其壽命，使用前后都應做好檢查和登記。

4 小結

經皮腎鏡鈥激光碎石術是近年來泌尿外科開展微創治療腎結石的手術方式，對病人創傷小、出血少并、發癥少、術后恢復快、可反復多次進行，不需要大的切口對病人損害降低至最低限度，避免了開放性取石之痛苦，是目前治療復雜性腎結石最先進的技術，該手術前準備復雜，手術護士必須經過專科強化訓練，熟練掌握各種儀器的性能，操作方法和使用原理，術中積極主動配合，密切觀察病情變化，才能縮短手術時間，提高手術的安全性，是保證手術治療成功與術后康復的關鍵。

參考文獻：

篇8

【關鍵詞】 經皮腎微造瘺； 腎切開取石術； 復發腎結石； 療效

中圖分類號 R692.4 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）12-0045-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.12.024

腎結石病因非常復雜，各種各樣的結石成分，是臨床一種常見的泌尿外科疾病[1]。腎結石是造成其他部位出現尿路結石的根源，借助排尿期間結石通過尿道、輸尿管等，導致相應部位出現結石[2-3]。腎切開取石術后復發率很高，使患者非常痛苦，而近幾年不斷改善臨床治療方法，盡可能降低患者的痛苦，其中發展較快、創傷小、清除率高、恢復快的經皮腎微造瘺術得到患者和醫護人員的一致認可[4]。現報道筆者所在醫院2013年2月-2014年8月采用經皮腎微造瘺術治療復發腎結石的方法和臨床療效，現記錄如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2013年2月-2014年8月收治的經腎切開取石術后復發腎結石38例患者作為研究對象，對其進行隨機分組。研究組19例，其中男10例，女9例，年齡最小25歲，最大78歲，平均（43.5±9.1）歲，其中腎盂結石65例，腎下盞結石7例，腎中盞結石7例；對照組19例，其中男9例，女10例，年齡最小24歲，最大76歲。其中腎盂結石6例，腎下盞結石5例，腎中盞結石8例。所有患兒經入院診療之后均確診為腎結石，兩組患者年齡、性別、病癥等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均經檢查確診后，對照組給予開放性取石手術治療，研究組實施經皮腎微造瘺術治療。通過硬膜外麻醉，同時取截石位，再與輸尿管相結合進行輔助治療，輸尿管逆行放置插管，與此同時不斷灌注等滲鹽水，慢慢使其改為全俯臥位，借助軟墊將患者下腹部抬高，準確選擇患者第11肋骨予以穿刺處理。再利用C臂機或者B超實施定位引導，借助腎穿刺針穿刺至腎盞，若發生外溢尿液則可知已成功進行穿刺[5]。將導絲在針鞘輔助下穿入，于穿刺針周圍切大約1 cm的切口，然后將針鞘緩慢拔出，在通道擴張作用下保持幾分鐘，再逐漸全部退出筋膜擴張器。經皮建取石通道，借助灌注泵將通道反復沖洗幾次，加大術中視野清晰度[6]。由腎盞將雙J管插入至膀胱，再從套管將腎造瘺管置入，1周以后再次取石。

1.3 觀察指標

對兩組患者的臨床療效進行分析對比，包括手術平均時間、術中出血量、平均住院天數、并發癥的發生率以及患者滿意度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P

2 結果

研究組患者較對照組術中出血量及手術時間均顯著減少，研究組術后住院天數、并發癥發生率均明顯少于對照組，并且研究組患者總滿意度較對照組明顯提高，兩組比較差異均有統計學意義（P

3 討論

腎結石主要發生于腎盞、腎盂以及輸尿管和腎盂連接處的結石，多數處在腎盂、腎盞中，腎自身發生結石的情況很少見，從平片結果能夠看到腎區會出現幾個圓形、鈍三角形等致密影，高密度而且十分均勻，邊緣往往十分光滑，不過偶爾也會有一些不光滑的桑椹狀。導致腎結石致病的因素較多，包括常見的一些遺傳性因素、代謝性因素、飲食因素、環境因素、解剖因素、感染性因素及藥物因素等[7]。腎結石雖然屬于良性疾病，不過出現尿路堵塞造成尿液排出受阻的可能性也很大，逐漸導致疼痛、腎積水，病情嚴重會誘發尿毒癥及腫瘤等一些惡性疾病的發生。嚴重損害腎結石患者的身體健康，給其家庭也帶來非常大的經濟與心理壓力。因此選擇一種效果顯著，安全無害的手術方案顯得尤為重要[8]。

腎結石治療的關鍵是去除結石，通暢尿路，最終使泌尿系統正常發揮生理功能。現階段，治療腎結石主要是通過外科手術措施，傳統開腹取石手術比較常用，雖其療效還可以，可是這種手術創傷非常大，結石清除也不是非常徹底，同時提高了疾病復發率。近些年來，隨著醫療條件的不斷發展改善，經皮腎穿刺微造瘺取石術開始逐漸在臨床得到應用，這種術式借助的一些器械越來越精密，操作起來非常簡單，對于大結石塊能夠發揮比較不錯的效果[9]。經皮腎穿刺微造瘺取石術作為一項新型的治療方式，其在經皮腎鏡取石術基礎上穿孔損害腎的概率明顯減少，特別是血管被損傷的可能性變低，術中出血量降低，影響患者腎功能可能性減少[10-12]。這種手術過程全部可視，可靠性提高，還能夠將碎石與取石同時進行，縮短術后恢復期，使腎結石病患排石痛苦大大減輕。另外，此種方法具備可重復性，術中患者發現不適時，能隨時按照患者實際情況停止手術，待再次手術。對于膿腎在加強引流時，能夠根據藥敏，可以從腎造瘺管直接灌注敏感抗生素[13]。同時有報道表明該手術方式還可以有效避免形成腎皮質癱痕，提高手術的安全性[14]。本研究結果顯示，采用經皮腎微造瘺取石術治療的研究組術中出血量、手術時間、術后住院天數、并發癥發生率較采用開放性手術治療的對照組均顯著減少，患者滿意度則明顯提高，兩組比較差異均有統計學意義（P

綜上所述，在腎切開取石術后復發性腎結石中采用經皮腎微造瘺取石術治療臨床療效更顯著，具有手術時間短，住院時間及費用少，并發癥少，可減少對患者重要臟器的損害，安全可靠，患者滿意度也更高等優點，值得臨床借鑒及推廣。

參考文獻

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篇9

【關鍵詞】 經皮腎鏡碎石取石術； 開放手術； 腎結石； 并發癥； 結石清除率

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.9.060 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）09-0108-02

腎結石是泌尿系統的一種常見疾病，近些年來的發病率逐年升高，且發病群體呈現出年輕化趨勢[1]。隨著社會經濟的快速發展，人們過多食用高糖、高蛋白、奶制品等，會導致腎結石的發病率升高。而腎結石中又有大部分患者為上尿路結石，其可能引發尿路梗阻，進而引發腎積水、腎功能減退等現象[2]，若并發感染則還可能加大對腎臟的損傷，嚴重威脅到患者的生命安全。而且，腎結石的復發率較高，反復的碎石又會對患者的腎功能造成不良影響。因此，探尋積極有效的腎結石治療方法是臨床研究的一個重點課題。本研究試圖探索經皮腎鏡碎石取石術與開放性手術的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中的100例患者為2014年1月-2015年1月來筆者所在醫院診治的患者，全部患者均確診為腎結石，根據手術方法的不同分為開放手術組和經皮腎鏡組，經皮腎鏡組中患者50例，男35例，女15例，年齡43～58歲，平均（54.0±3.4）歲，結石半徑2.1～6.0 cm，平均（4.0±0.7）cm。開放手術組中患者50例，男39例，女11例，年齡41～58歲，平均（53.6±3.5）歲，結石半徑為3.3～10.0 cm，平均（6.8±0.6）cm。兩組患者的基礎資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

經皮腎鏡組患者給予經皮腎鏡碎石取石術治療：給予患者插管全麻麻醉后，在截石位下于患者的患側輸尿管、腎盂內置入輸尿管導管，持續滴入生理鹽水建立人工腎盂積水，然后改為俯臥位，在超聲的指導下定位，合理選擇穿刺部位，一般選擇在腋后線與肩胛線的第11肋緣下或第12肋緣下穿刺，使用18G穿刺針進行目標腎盞的穿刺，確定穿刺針進入到腎集合系統后置入彎頭導絲，并退出穿刺針，順著導絲使用筋膜擴張器沿著穿刺點進行擴張，擴張至18F，然后置入腎鏡鏡鞘建立經皮腎鏡手術通道，置入Wolf腎鏡或輸尿管鏡，并接通冷光源，顯像，根據患者的病變情況確定等滲鹽水沖洗液的泵入流量，然后B接碎石設備（鈥激光或氣壓彈道）行碎石取石術。對于質地較為堅硬或較大的結石，可先使用氣壓彈道碎石機將結石擊碎塊狀，再使用鈥激光將塊狀碎石擊碎成小碎片直接取出。確定所有結石都取出后，檢查腎盞、腎盂輸尿管的連接處，確定無殘留結石以及活動出血點后，置入斑馬導絲，留置F6雙J管和F16腎造瘺管。

開放手術組患者給予開放性手術治療，給予患者硬膜外麻醉或是全麻，取健側臥位，于第11肋緣下做切口，以常規方法將腎盂切開，必要時聯合切開腎實質取石，然后行腎盂腎盞成形術，將取出的結石數目與術前影像學檢查的結石數目進行對比，預防結石殘留現象的出現。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、結石清除率、并發癥發生率、住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對本研究中的相關數據資料進行分析處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，比較用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者術中指標對比

經皮腎鏡組患者的手術時間明顯比開放手術組短，且術中出血量更少（P

2.2 兩組患者術后恢復指標對比

經皮腎鏡組患者的結石清除率略高于開放手術組，但差異無統計學意義（P>0.05），經皮腎鏡組患者的住院時間更短，差異有統計學意義（P

3 討論

腎臟是人體全身臟器中最容易出現結石的臟器之一，在世界范圍內，腎結石的發病率約為5%，而根據結石的性質，可以將其分成含鈣結石、感染性結石、尿酸結石以及胱氨酸結石[3]。腎結石的發病因素很多，往往是多種因素綜合下的結果，主要有遺傳因素、機體代謝因素、飲食因素、環境因素、感染因素等。近些年來，腎結石的發病率有所升高，雖然結石不是惡性病變，但是其會阻塞尿道，影響到患者的正常排尿，尿液殘留在腎內又會導致腎積水，甚至誘發全身性病變，影響到患者的健康[4]。因此在確診為腎結石后，要及時將結石排出或取出。在臨床治療中，主要有開放性手術、經皮腎鏡碎石取石術和體外沖擊波碎石術。開放手術是一種傳統治療方法，其對腎臟造成的損傷較大，患者術中出血量多，術后容易出現發熱、感染、繼發性血尿等并發癥，影響到患者的康復。隨著醫學技術的快速發展，經皮腎鏡碎石取石術在腎結石的治療中得到推廣應用。

早期的經皮腎鏡取石術是利用X線機建立穿刺進路，但是X線會對患者及手術醫師造成一定的放射性損傷。到1979年，B超機首次被運用到經皮腎鏡取石術中，隨后在超聲引導下建立穿刺進路開始在臨床上普及應用。使用超聲機能清楚的觀察到穿刺針經皮腎穿刺的全過程，確保針尖能順利到達目標位置。超聲引導下的穿刺不會產生放射損傷，而且有助于術者觀察腎臟的各個切面情況，顯示出腎盞的具體結構等，從而避免手術中對腎盞間血管造成損傷，減少術后并發癥的發生。在手術中，通過建立經皮腎鏡工作通道，穿刺針在達到腎集合系統后，進行工作通道的擴張，這是保證手術成功的關鍵[5]。通過建立工作通道，以最短的距離達到腎盞，迅速利用氣壓彈道碎石機或鈥激光碎石取石。在穿刺入路上，一般采用第11肋緣下穿刺，這是臨床上常用的入路，能較為方便的到達上組腎盞、腎盂以及部分中組和下組的腎盞，但是手術可能對胸膜造成一定損傷。在本研究中，筆者所在醫院采用第11肋間腋后線到肩胛下線之間的區域作為穿刺區域，可以用較細的輸尿管鏡到達大多數腎盂腎盞，并且能到達輸尿管上段，便于處理位于輸尿管上段的結石，而且此入路的安全性高。

但是在手術中，由于其存在一定的侵入性以及手術器械較多、較為繁瑣，需要擴大通道，這樣就容易導致腎出血的發生，而且若人工腎積水建立不明顯也可能導致手術的失敗。另外，術者操作能力低可能導致導絲脫出等現象，造成通道的丟失，進而導致手術時間長、并發癥發生率高。若手術中出血量多，那么就會對術野清晰度造成一定影響，導致腎實質損傷等，影響到患者的康復。在碎石取石過程中，若術中灌注水壓未控制好，那么就可能導致部分小碎石散落到腎盞，出現結石殘留，需行二期手術取石。本研究結果顯示：經皮腎鏡組患者在手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率指標上均優于對照組，而在結石清除率上兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。朱志國等[6]的研究指出：對腎結石患者采用經皮腎鏡碎石取石術治療，能有效縮短手術時間和住院時間，減少術中出血量，縮短術后腎造瘺管的留置時間，減少并發癥的發生，促進患者的康復。李長贊等[7]認為：B超引導下經皮腎鏡碎石術在治療腎結石上效果確切，有助于促進患者的術后康復。

綜上所述，在腎結石的臨床治療中，經皮腎鏡碎石取石術效果確切，手術創傷較小，有利于患者的術后康復，對于符合該術式適應證的患者，可優先選擇該術式治療，同時加強對術者操作技能的培養，術中謹慎操作，減輕手術對患者的創傷，促進患者康復。

參考文獻

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篇10

這同時又是一家“看上去很可怕”的公司——專賣店平均單店每月僅能銷售不到2萬元貨品，公司沒有一家直營店，全部依賴經銷商“加盟”，公司的股東、管理人員則通過“賢內助”紛紛在外開設“加盟店”。

浙江友邦集成吊頂股份有限公司（下稱：友邦集成）正積極謀劃上市，公司以“集成吊頂行業的締造者”自居，并在招股書中為投資者描繪了一個美好的發展前景。從招股書出發，自上而下的看，友邦集成無論從過往業績還是各項財務指標，都符合上市的條件。

但如果以“草根調研”的方式，從友邦集成終端的專賣店出發，自下而上的觀察，則又可以輕易的發覺招股書中所描述的情形缺乏足夠的支撐，最終的“優異”財務數據反而看上去很可怕。

自招股書披露以來，友邦集成就深陷“羅生門”的漩渦之中，從兩個維度觀察可得到截然不同的結果。究竟哪一個友邦集成更接近于真實？發審委或將面臨考驗。

專賣店透露真實情形

集成吊頂主要用于住宅廚衛裝修，通過模塊化方式將吊頂基板照明、換氣、取暖等電器，融合成整體吊頂。

如果簡單的觀察友邦集成的經營模式，友邦集成可定位為集成吊頂的生產商。在銷售端，友邦集成并不直接面對用戶和消費者，而是通過經銷商的模式進行銷售。

招股書顯示，截至2011年底，友邦集成沒有一家屬于自己的直營店，而是通過309家經銷商面對市場。309家經銷商則分別設立了1118家專賣店面向消費者。

友邦集成2009—2011年的營業收入分別為1.33億元、2億元和2.26億元，凈利潤分別為2697萬元、5587萬元和6345萬元，看上去“產銷兩旺”，令人滿意。

但是站在專賣店的層面來看，情形則并不正常。以2011年為例，友邦集成2.26億元的營業收入按常理即大致等于經銷商的進貨金額。分解到1118家專賣店，則每個專賣店的年進貨大致在20萬元。

值得注意的是，20萬元為平均每個專賣店的進貨金額，而專賣店經營事實上還要支出店面費用、人工費用、水電費用等。假設專賣店以100%的加價進行銷售，即每個專賣店最終銷售收入為40萬元，在扣除進貨成本，并覆蓋上述費用后，其生存狀況也未必見佳。

記者就此向深圳某建材城老板余先生了解情況，其表示每個專賣店每年只銷20萬元進貨有點不可思議，因為這樣算下來每個月銷售的進貨尚不及2萬元。建材店通常都得展示相應的貨品，營業面積也與奶茶店等不可同日而語。而一個較“上得了臺面”的專賣店，確實要包含店面租金、人工費用、水電費用，并且得考慮攤銷裝修費用。同時，還得繳納一定的稅金，購進的存貨也有相應的倉儲費用。這樣算下來，每個月不到2萬元的進貨，即使100%加價銷售，也有相當經營難度。

快速擴張下的悖論

在終端的專賣店數量上，友邦集成給出的數據為2009年788家、2010年894家、2011年1118家，經銷商和專賣店快速增加，似也顯示市場廣闊，銷售暢順。

不過，友邦集成卻視終端銷售為“雷區”而從不愿意涉足，至今沒有一家直營店。

“這是非常奇怪的，集成吊頂產品并非中間產品，而是直接面向用戶的建材消費品，完全采取經銷商模式，在類似的產品品類中，是少見的。”深圳某券商消費品行業研究員向記者表示，盡管大多數具備消費特征的建材品牌構建整體銷售渠道多采用經銷商模式，但同時也會發展一些直營店。

這樣做目的包括兩個：一是通過直營店的示范作用來規范經銷商，形成整體的品牌風格，加強對整個經銷商體系的管理；二是可以直接接觸消費者，得到第一手的產品體驗反饋。

友邦集成的做法顯然與常理相悖。

由于缺乏對經銷商體系的整體管理，友邦集成在終端銷售上的亂局也達到了不勝枚舉的地步。

記者了解到，友邦集成在浙江瑞安的經銷商“張微黃”為友邦集成間接股東林圣全之妻；友邦集成在山東青島的經銷商“王敏”則是友邦集成銷售大區經理徐洪峰之妻，友邦集成原四川都江堰分銷商“韓秀芬”為友邦集成銷售經理陳世虎之妻。

友邦集成以生產商自居，并撇清與銷售端的干系，但在實際的操作中，生產商和銷售商又開起了“夫妻店”，令人啼笑皆非。而這種丈夫做生產商（賣方），妻子做商（買方）的模式下，如何處理交易的公允度，如何預防內外串通的自利行為？暫時無人能給出答案。

高毛利靠什么支撐？

而令人乍舌的是，盡管專賣店平均單店月銷售的進貨不足2萬元，盡管經銷商體系管理一片混亂，友邦集成的毛利率依然超過50%——公司2010和2011年的綜合毛利率分別為52.55%和53.41%。

友邦集成對高毛利率的解釋是：“公司處于市場競爭較為寬松的新興行業，擁有領先的研發設計能力持續推出新產品和較強的品牌影響力”。

這種僅僅停留在“文字游戲”上的解釋顯然令人難以信服。記者了解到，由于此前集成吊頂行業的利潤水平較高，吸引了大量企業進入集成吊頂行業。據不完全統計，全國集成吊頂生產企業已上千家，未來仍可能不斷增加，行業競爭已經向白熱化發展。友邦集成的“競爭較為寬松的新興行業”一說完全不符合行業現狀。

那么，友邦集成招股書給出的高毛利是否具備堅實的支撐？

由于友邦集成并未直接涉足終端銷售，其銷售毛利率的計算也是根據對經銷商的銷售而得出。但如前所述，友邦集成在將產品賣給經銷商后，經銷商再通過專賣店的形式出售給消費者，經銷商要想獲得盈利，就不得不在友邦集成銷售價的基礎上再加價，并涵蓋專賣店各項費用支出。