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【英文摘要】Howtopromotethereformofmedicalcaresystemforcollegestudentstoestablishanewsystemisanewsubjectarisingintheprocessofreformanddevelopmentinhighereducationinstitutionsinthemacroscopiccontextofthedevelopmentofsocialistmarketeconomyanditssuccessiveextensionintofreemedicalcaresystemandreformsinhighereducationinstitutions.Thepaperattemptstoprobeintothisnewfieldbymeansofexamples.

【關鍵詞】高校學生/安全醫療保障制度

Collegestudents/SafetyMedicalcaresystem

【正文】

一、建立和完善學生安全醫療保障制度的必要性

第一，高?，F行的公費醫療制度是“公費醫療、公費不足”，也可以說是“透支醫療”。每生每年40元的醫療費用，在醫藥價格上漲的情況下，遠不能滿足學生治病就醫的正常需要，勢必擠占其他事業經費，制約高校的發展。第二，學生中的意外傷亡和嚴重疾病的發生是高校中帶有普遍性的現象。對此，目前尚無可供操作的有效機制，更缺乏可靠的制度保障。學生中一旦發生意外傷害或患嚴重疾病，不但加重學校的醫療費負擔，而且影響學生健康成長和完成學業。第三，在醫療實踐中，很難杜絕無病拿藥，拿貴重、保健藥的現象，造成醫藥費增加和醫療資源的浪費。因此，必須改革現行的公費醫療制度，建立一種規范的、安全可靠的保障制度。

二、“學生團體平安醫療保險”＋公費醫療改革——

一種學生安全醫療保障制度模式

所謂“學生團體平安醫療保險”，即“學生團體平安保險附加住院醫療保險”（以下簡稱“學平險”）。其實施辦法是：根據學制，每個學生每年向保險公司交納保險費30元，其中主險平安險保費20元，附加險住院醫療險保費10元。當學生遭受意外傷害或患病住院治療時，在保險期內，保險公司按分級累進辦法賠付最高平安保險金5000元、住院醫療保險金60000元，賠付剩余的部分，再由學校負責支付。實行這種制度，學校和學生個人的費用支出大大降低，學生的安全醫療保障更加可靠有力。以山東財政學院為例，自1994年起，學校即與山東人壽保險公司試辦了“學平險”。最初的兩年間，共發生保險賠案37起，保險公司共賠付14萬余元住院醫療保險金，全校每年可獲保險賠償7萬多元，占整個學生公費醫療經費的40％左右。從實踐來看，保險效益是明顯的，不但保障了住院醫療學生的治病就醫的需要，而且也保障了非住院醫療學生的正常醫療。在實行“學平險”的同時，學校對原來的學生公費醫療制度進行了相應的配套改革，即將每生每年40元的醫療費返還學生60％，用于非住院醫療，40％留學校集中掌握使用，對學生住院醫療保險公司賠付后的醫療費支出，從學校掌握的部分再付80％，學生個人承擔20％。即使學生患病支出上萬元的醫療費，學校只有上千元的支出，學生個人則只有幾百元的支出，同時避免了學生無病拿藥、拿好藥的現象，解決了學校醫療費超支現象，保證了學校其他事業的發展。

三、建立學生安全醫療保障制度的可行性

第一，理論認識。建立和完善社會保障體系，是社會主義市場經濟發展的客觀要求和必然趨勢。市場經濟是一種競爭型的風險經濟，競爭是市場經濟發展的常態，而風險與競爭相伴隨。在競爭中，企業的興衰及破產，職工收入的變化及不平衡是不可避免的，在這種情況下，只有建立和完善社會保障機制，才能保證市場經濟的順利發展。高等院校要在市場經濟條件下謀求事業的發展，也必須學會如何規避風險。學生及學生家庭在市場競爭和風險面前，也需要依靠社會保障，增強抵御風險的能力。只有建立一種社會、學校和學生家庭相結合的安全醫療保障體制，才能從根本上解決學校事業發展、學生就診醫療和學生家庭降低風險的矛盾?！皩W平險”可以說是目前的一種有效模式。

第二，實踐依據。（1）應試教育在高中時代的摧殘式智力投資，造成學生身體素質下降，學生身體潛在的疾病，在進入大學階段后集中爆發出來。脫離家庭的大學生飲食起居的隨意性，不衛生飲食增多，致病機率提高，社會交往活動增多，不安全因素增加。所有這些都對大學生的安全和健康構成威脅。（2）公費醫療的弊端。如前所述，在學生患重病時，醫療費用資不抵出，捉襟見肘，使學校陷于被動應付的困境。如1994年本校一名即將畢業的學生患尿毒癥，當時全院學生的醫療費用為12萬元，僅他一人的醫療費就支出6萬多元，要做腎移植手術及術后營養維護需要15萬元，全校學生一年的醫療費也不能滿足他一個人的需要。在這種情況下，學校唯一能做的事是號召師生捐款，全校師生及社會各界共捐款8萬多元，捐款之多創該校建校以來最高記錄，但還欠7萬多元，最終也未能挽救這名學生的生命。鑒此說明，公費醫療和捐款都不是解決此類問題的根本辦法，必須依靠社會保險與保障，才能有效預防此類現象的再度發生，才能保證大學生“小病小醫”、“大病大醫”，不因經濟問題影響學生就診醫療。（3）保險費較低，每生每年30元，一般家庭經濟條件都可承受，經濟特別困難的學生可免費參加保險。

四、建立學生安全醫療保障機制的意義

1.實行新的學生安全醫療保障制度，是市場經濟條件下合作醫療的新形式，實現了醫療資源的合理利用；克服了公費醫療的缺陷；體現了合作友愛、共同發展的集體主義精神，并為這種精神的實現提供了制度保障；拓寬了學生保障制度的領域，由原來單純的醫療保障拓展為安全醫療保障；為學校解決學生中的意外傷害事故和大病醫療提供了簡便易行的操作辦法。

2.實現了利益與目標的統一，既保障了學生就診醫療的需要，實現了小病能醫、大病能治的目標，又有利于國家建設，有利于學校發展，有利于學生順利完成學業。

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關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運?，F實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用?，F有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。

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上世紀中葉，隨著第二次世界大戰結束，世界經濟的發展及社會生活條件的改善，人口老齡化問題逐漸凸顯，老年健康問題及老年健康保障措施受到社會的關注，老年健康支持與保障體系逐步建立，其目的主要在于保護弱勢群體，促進社會公平，維護社會穩定。半個世紀以來，世界各國對老年健康保障支持體系的研究和實踐主要體現在兩個方面。

1.1建立針對老年人的免費或部分免費的健康保障體系

自上世紀60年代起，一些國家開始建立專門的老年人醫療保障制度或專項健康保障計劃，由政府財政負擔或補貼，老年人享受全部免費或部分免費的醫療衛生服務。例如，美國1965年開始實施的老年醫療照顧計劃（Medicare），由聯邦政府財政負擔，對65歲及以上老年人實行免費醫療服務。日本1983年建立的老年醫療保險制度，對65歲以上臥床老年人及70歲以上所有老年人實行免費程度達80%的醫療服務，并且社會服務項目不斷增加，如老年綜合護理與照顧計劃亦稱“黃金計劃”。針對老年人慢性疾病患病率高、患病護理需求大的特點，美國、德國、盧森堡等許多國家推出老年長期護理計劃（Longtermcare），其籌資模式多樣，但管理比較規范［5］。免費或部分免費的健康保障制度和計劃由政府主導，管理力度大，管理保健（Managedcare）的特點明確，有利于醫療服務的科學計劃及衛生資源的合理使用，常常作為控制衛生費用的重要措施，如澳大利亞建立的“老年保健評估體系”，評估老年人的護理需求，確定是否需要進入護理院及護理等級等［6］。通過評估，有效地防止了醫院服務及護理院服務的過度使用，鼓勵老年人留在社區或家庭接受護理服務。

1.2建立老年健康服務體系

該體系主要包括服務機構、服務項目及其提供方式。老年保健及慢性病病人護理、康復和照顧的專門機構主要有：護理院、日間中心、康復中心、臨終前關懷中心等。主辦主體多樣化，政府主辦、慈善機構資助、非營利性組織主辦等形式較多，有的國家老年保健和照顧機構以社會籌資為主，如美國的護理院（Nursinghome）主要采取收費服務的方式經營。另外，一些綜合性的醫療衛生機構也提供老年保健服務，如社區衛生服務中心。在服務項目及其提供方式方面，除機構服務外，更強調社區及家庭保健和護理，如英國、美國等國家由社區衛生服務中心提供的社區護理服務，主要由社區護理團隊上門為老年人提供醫療護理與照顧。健康促進計劃也越來越受到重視，如1989年德國的《醫療改革法》等，所有健康保險基金會都要有健康促進計劃。

2我國建立老年人優先社會醫療保障制度的必要性

2.1我國人口老齡化現狀

與國外主要經濟體大國相比，我國人口老齡化具有發展速度快、高齡化趨勢以及未富先老的特點。據中國人口信息研究中心測算，到2020年，我國老齡化水平將達到16.61％；到2050年，我國老年人口總量預計將達到4.38億，老年人口占全國總人口的比例將達到28.76％［7］。同時有數據顯示，自1990年以來，我國80歲及以上高齡老人成為增長最快的一個群體，1999－2000年我國80歲以上的高齡老人從768萬人增加到1199萬人，年平均增長速度達4.56%，其增長速度遠遠高于我國老年人口和總人口的平均增長速度。一些先期進入老齡化的發達國家在進入老齡型人口時期時，人均GDP一般在5000－10000美元左右，而我國在步入老齡化社會時人均GDP尚不足1000美元，我國是典型的未富先老型國家［4］。我國人口老齡化這種特有的現狀不僅加大了我國衛生資源供給的壓力，也使得我國經濟和社會發展面臨極其嚴峻的挑戰。

2.2老齡化導致衛生服務需求和疾病費用負擔增大

陳功等人根據第三次國家衛生服務調查結果和第五次全國人口普查資料預測，如果我國各年齡組的2周就診率和住院率保持不變，人口老齡化導致的就診人數與住院人數將逐年增長。與2003年相比，2015年就診人數和住院人數將分別增長51.82%和48.24%；到2020年這兩項指標將分別為79.60%和77.27%；在未來50年里，人口老齡化將導致就診人數增長178.12%，住院人數增長187.19%，可見人口老齡化將導致衛生服務需求快速增加［8］。另外人口老齡化導致的就診費用也呈逐年增長趨勢，我國2003年就診費用為458.13億元，如果我國各年齡組的醫療情況保持不變，2015年就診費用將比2003年增長36.21%，2030年、2050年就診費用將分別達到833.49億元和977.01億元。有專家警告，如不從現在起采取有力措施對慢性疾病進行有效預防和控制，到2030年我國衛生總費用占GDP的比例將達到24%，高于目前任何一個國家的衛生總費用占GDP的比例。而第四次國家衛生服務調查顯示，慢性病人群中老年人口所占的比例最大，55-64歲人口所占的比例是26.2%，65歲及以上人口所占的比例是37.1%，人口老齡化導致的疾病負擔快速增加也將對我國的宏觀經濟產生很大壓力［9］。

2.3老年人社會醫療保障體系尚不健

全近年來，我國醫療保障人群覆蓋率不斷擴大，隨著新型農村合作醫療制度及城鎮居民基本醫療保險制度的實施，已有10億以上的城鄉居民擁有各種醫療保障。但是，這些制度的設計及實施，不僅忽視對老年人的優惠，甚至出現老年人醫療保障的“死角”。2009年出臺的新醫改方案，其主要目標是擴大醫療保障制度的覆蓋面、提高服務效率、滿足全民基本健康需求，沒有任何向老年人健康服務與保障傾斜的政策和措施；城鎮職工基本醫療保險制度主要覆蓋機關、企事業單位職工，而把多數老年居民排除在外；參加新型農村合作醫療保險及城鎮居民基本醫療保險的老年人，有較大比例的人由于支付不起自付費部分而難以獲得醫療服務，從而使老年人醫療保障存在嚴重的“死角”。

3我國建立老年人優先社會醫療保障制度的可行性

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[關鍵詞]制度　經濟　醫療保障

我國的醫療制度改革走的是一條不平凡的道路，在醫療保障體系建設中面臨著眾多問題，這些都迫切需要切實可行的改革措施與配套政策。以醫療保障在內的現實經濟生活中，交易費用不可能為零，制度形式與資源配置效率是直接對應的，因而運用制度經濟學來探索我國醫療保障制度的完善具有極其重要的意義。

一、我國醫療保障制度的發展歷程

醫療保障與人們日常生活的關系最為密切，對提高人們生活質量的意義也最為明顯。我國的醫療保障制度經歷了由計劃經濟體制到市場經濟體制轉變的制度變遷。在計劃經濟體制下，我國醫療體系處于城鄉分割、三元并立、封閉運行的狀態。在城市建立以企業為單位的勞保醫療和以機關事業單位為主體的公費醫療制度，在農村建立以社隊為本位的合作醫療制度，各自封閉運行。隨著改革開放的推進，傳統醫療保障體制賴以生存的制度基礎發生了變化，支撐計劃經濟體制下形成的醫療保障制度的經濟基礎被瓦解。不論是農村還是城鎮，不管是農民還是市民，他們在不同經濟成分中的經濟地位發生了深刻變化。以農村為主要內容的農村經濟改革逐漸弱化了農村集體經濟的基礎，使原來農村中的社會保障制度名存實亡，尤其是醫療衛生保障體系的瓦解，使農民飽受了“看病難、看病貴”的困擾；城市中以效率優先的市場改革目標也因改革措施的不配套，使我國政府提供社會福利的能力大大削弱，醫療保健矛盾突出，衛生資源配置錯位。因下崗、失業而享受低保的無業人員的收入與快速上漲的醫療費用形成了巨大的反差。盡管制度變遷存在著嚴重的路徑依賴效應，但也并不意味著人們在路徑選擇中就無所作為。為了避免居民的醫療保障權益日益受到損害，政府頒布了各項醫療保障的改革政策，重新探索新的醫療保障制度，形成了目前的城鎮職工基本醫療保險，即以城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度為主體，城鄉醫療救助制度等為補充的新型醫療保障制度。制度的動態演進必須具有“適應性效率”的制度特征，由舊三元到新三元的制度安排是國家為適應改革開放的發展，為人民不斷探索新的、合理化的醫療保障制度。

二、現行醫療保障制度中存在的問題

1、道德風險和“搭便車”現象

道德風險是指從事經濟活動的人在最大限度地增進自身效用的同時做出不利于他人的行動?？扑怪赋?，當代制度經濟學應該從人的實際出發來研究人，對人的行為的假定要更接近現實。自亞當斯密以來，經濟學家們就把人類行為界定為追求財富最大化，即人們通常所說的經濟人。因而道德風險并不是一個人是性本善還是性本惡的問題，而是根源于市場經濟與經濟人本身。其產生的根本原因在于個人追求收益最大化與制度約束軟化的矛盾。在醫療保險中，道德風險的存在意味著同一種疾病的治療有不同的成本。由于信息的不對稱，醫患雙方都可以搭上第三方支付機構的“便車”，醫生可以在藥品和檢查器械上為患者提供過度的醫療服務以增加醫院的收入，公費醫療的患者也可能因獲取低于市場價格的醫療服務而存在過度使用醫療服務的傾向。本文認為，“搭便車”現象也是道德風險的一種表現，它是指某些人或某些團體在不付出任何代價(成本)的情況下從別人或社會獲得好處(收益)的行為。產權界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便車”產生的根源。每+經濟人都愿意強調公用成分，為私人消費追求公家的補貼。在醫療保險中，采用第三方支付機構這種制度被醫患雙方認為是公共品，制度的采用是可以“搭便車”的。而在經濟活動中的人并不是完美無缺的，一般來說，人都希望以最低的成本(或代價)獲得最大的收益。若能搭上便車，那么成本就最低，但這種成本的降低是建立在別人成本提高的基礎之上的，因此，醫患雙方“搭便車”的現象越普遍，醫療保險資金的負擔就越重，那么整個制度運行的效率就越低。

2、市民醫療費用自擔依然沉重

近年來，醫療費用上漲過快，這可能是由社會、經濟的發展和醫療技術的進步等多種因素導致的，但歸根結底，醫療保險制度的不完善、對醫學新發展、新技術的濫用、缺乏對醫療機構制約和調控的機制、醫療機構沒有形成競爭機制等制度性缺陷才是導致醫療費用上漲的最主要原因。在基本醫療保險實施過程中，制度性缺陷加重了個人的負擔。為了防止患者過度使用醫療服務的傾向，在進行城鎮職工醫療保障制度改革時，制度設計者設置了起付線、共付比例和封頂線等制約患者道德風險的措施，但這一措施控制過嚴，削弱了醫療保險中風險分擔這一基本功能，提高了個人對醫療費用風險承擔的比例。另外，制度設計者試圖以個人醫療賬戶來進一步強化個人的風險意識和責任。事實上，個人賬戶無法起到遏制受保障者謹慎消費的作用，并且由于目前的個人醫療賬戶資金額有限，也無法發揮當初設想的充當老年醫療基金儲蓄的功能，因此，即使是參加醫療保險的市民，由于保障程度低，其分擔的費用也不少，而那些沒有參保的市民就不得不自己承擔所有的更高的醫療費用。在追究我國醫藥費用居高不下的原因中筆者發現，藥價虛高、市場失靈以及醫藥消費所具有的被動性、盲目性和制度安排性是我國現行醫藥供應鏈上出現的問題，而現行的醫藥體制和醫藥市場中，國有資本比重偏高、缺乏利益共享機制、政府干預過多等是其問題形成的主要原因。在政府實行第三方支付機構的同時，由于信息的不完全性和不對稱性，經濟人會有機會主義的傾向，他們為謀取更大利益，在追求自身利益的過程中隨機應變，采用微妙的手段濫施醫療服務以獲取醫保補貼。

3、不公平與不合理性降低了效率

國家在推行城鎮職工醫療保險和新型農村合作醫療保險之后繼而推出了城鎮居民醫療保險，以覆蓋城鎮非從業居民。然而醫療保險正處于轉型期間，改革任務尚未完成，各種醫療保險覆蓋范圍仍存在“死角”。一方面部分市民繼續搭著公費醫療的“便車”，另一方面低覆蓋率使不少市民仍被排斥在制度之外，這些都導致社會成員在醫療保障享受上的不公平。另外，城鎮居民基本醫療保險把自由職業、靈活就業人員等都納入到這一體系中，但實際上他們所需上繳的醫療保險費用并不低。一方面，這些居民的收入大多十分有限并具有極其不穩定性，另一方面，沒有單位或者單位沒有能力為他們繳納社會保險費。因此，為了老有所養、病有所醫，他們就只能自己繳納養老保險和醫療保險費，所繳的費用只能是國家和個人的兩方負擔。這

樣的分擔方式導致收入較少的靈活就業和自由職業者繳納的費用相對多，而收入較多的企業職工繳納的費用卻相對少，這也是現行制度的不公平表現。這種不公平帶來的較高繳費金額，使許多沒有交費能力的身體健康的年輕人在自愿參保的情況下會選擇不參保。因此，在缺乏對貧困群體參保資助的前提下，自愿參保必然會遭到經濟困難群體的排斥，客觀上形成對能夠參保的富裕群體的逆向財政補貼，而具有逆向轉移支付的作用。另外，大病保障醫療政策中的“保大”不“保小”也是青年人無法獲得實際收益而選擇不參保的原因，而只“保大”將直接威脅到醫療保障制度自身的財務穩定性與可持續性，最終加重醫療保障體系的治療負擔，使醫療保險制度難以得到有效運轉。

三、完善我國醫療保障制度的措施

我國醫療保險制度中存在的問題是多方面的，只有妥善解決好這些問題，才能使醫保制度沿著解除人民疾病后顧之憂、保障人民健康的方向發展。

1、擴大醫保覆蓋范圍，向更多受雇勞動者擴展

徹底取消機關、事業單位遺留的公費醫療計劃，把符合條件的中小企業職工、靈活就業人員和統籌區域內農村雇傭勞動者納入覆蓋范圍，以此來促進統籌發展和城鄉融合。

2、提高保障程度和制度的強制性

政府提供較貧困居民和中小型企業的參保補貼，并提供門診和住院兩方面保險，加大醫療救助力度以提供最后的保障防線。同時，提高個人繳費水平以增加基金籌集總量。

3、積極推進醫療服務之間的競爭機制

國家應放棄為了保護公立醫院壟斷地位而在市場準入方面對私人醫療服務領域進行不合理的限制，鼓勵私立醫院和個體診所的發展；同時也加強醫藥供應鏈的競爭能力，整改其因制度缺陷造成的內部混亂和低效率，不斷提高藥品質量、降低藥品價格。

4、在制度結構上，從現行“三元制”過渡到“二元制”最后到“一元制”

在盡快實現多元醫療保障制度覆蓋全民的基礎上，將城鎮居民醫療保險與農村新型合作醫療制度并軌，并在條件成熟后，與職工醫療保險并軌，形成統一的全民醫療保險。

四、結語

正如科斯在《企業的性質》中指出的，市場的運行是有成本的，通過形成一個組織，就能節約某些市場的運行成本。

+好的制度能將稀缺性的資源達到最優配置，提高市場的運行效率，制度減少著協調人類活動的成本，不論從國家還是從個人的角度來看，我國醫療保險制度的收益都大于成本，這項制度產生和推廣的原因也在于此。同時，我國的改革任務尚未完成，制度仍需要進一步深化，醫療保障體系的改革對經濟行為影響的有關分析也應該居于經濟學的核心地位。制度作為一個重要變量能夠改變人們為其偏好所付出的代價，新制度經濟學家揭示了人類行為與制度的內在聯系。我國醫療保障體系尚不完善應歸因于制度的不完善，其根源在于人類的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一種有限的稀缺性資源。因此，應加強教育力度，不斷發展科學文化水平，提升人類智慧，才能完善醫療制度，達到“帕累托最佳境界”。

[參考文獻]

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[5]石建軍：對我國城鎮醫療保障制度的理論分析[J]，財貿研究，2006(5)

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[7]葉堂林：我國醫藥供應鏈存在的問題及其形成原因研究[J]，商業經濟，2009(5)

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關鍵詞：新型農村醫療保障制度，制度設計，籌資模式

一、中國農村醫療衛生狀況現狀分析

我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang ，2004）。

二、新型農村合作醫療制度的合理性分析

合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。

所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。

四、籌資措施

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第二條建立城鎮居民醫療保障制度的原則是：保障對象廣覆蓋；保障資金個人和政府共同負擔；保障水平與經濟社會發展水平和參保人員經濟承受能力相適應。

第三條本辦法實施的范圍和對象為本縣行政區域內的非農戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的下列人員：

（一）男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的居民(以下簡稱“老年居民”)；

（二）年滿18周歲以上至男未滿60周歲、女未滿50周歲的居民(以下簡稱“其他居民”)；

（三）未滿18周歲的居民（包括本縣學校就讀的18周歲以上在校生）（以下簡稱“未成年人”）。

本縣非農戶籍未滿18周歲在縣外學校、幼兒園就讀的人員，經核準，也可參保。

當年度已參加新型農村合作醫療的農轉非人員，不再參加城鎮居民醫療保障。

第四條城鎮居民醫療保障基金由參保人員繳費和財政補貼籌集?；I集標準：成年人（指“老年居民”和“其他居民”，下同）為每人每年400元，其中老年居民個人繳納200元，財政補貼200元；其他居民個人繳納300元，財政補貼100元。未成年人每人每年120元，其中個人繳納60元，財政補貼60元。

未成年人父母在本縣有工作單位的，其個人繳納的醫療保障費可由父母所在的單位根據實際情況報銷，最高報銷比例為50%。

第五條持有《*縣城鄉最低生活保障對象救助證》或《*縣困難家庭救助證》家庭中的人員和持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上人員，個人應繳納的城鎮居民醫療保障費由縣財政全額補貼。

第六條城鎮居民醫療保障費按年收繳。當年7月1日至8月31日為繳費期。參保人員在規定時間內繳費后，即可在當年醫療保障年度內（9月1日起至次年8月31日），按本辦法規定享受城鎮居民醫療保障待遇。

新出生幼兒，由其父母持新生兒戶籍證明辦理參保手續。當年度個人繳費金額以實際享受月數，按每月5元的標準一次性繳納，醫療保障待遇從辦理參保繳費手續次月起享受。

符合參保條件未及時參保的人員再要求參保的，其費用應按全年標準繳納，其城鎮居民醫療保障待遇從繳費滿六個月后開始享受。

參保人員繳費后因故中(終)止城鎮居民醫療保障的，其所繳的費用不再退還。

第七條本縣各鎮鄉（街道）勞動保障管理服務所要指定專職人員，負責辦理戶籍在本鎮鄉（街道）內的城鎮居民醫療保障登記、繳費工作。符合條件的參保人員，應以戶為單位參加城鎮居民醫療保障。

本縣學校、幼兒園要協助鎮鄉（街道）做好本校（幼兒園）學生兒童的城鎮居民醫療保障登記、繳費工作。

參保人員應持本人身份證、戶口簿及相關證件，在繳費期內到戶籍所在鎮鄉（街道）辦理參保登記和繳費手續。

鎮鄉（街道）應將當月收繳的城鎮居民醫療保障費，及時存入城鎮居民醫療保障基金財政專戶，同時將參保人員信息報送縣社會保險事業管理局。

第八條城鎮居民醫療保障基金確定起付標準，起付標準根據醫療機構的不同等級確定：一級及相應醫療機構500元，二級及相應醫療機構800元，三級及相應醫療機構1000元。在同一醫保年度內，第二次住院的起付標準降低50%；第三次住院不再設起付標準。

住院期間發生轉院的，起付標準按高級別醫院作一次計算。

第九條在一個醫保年度內，參保人員發生的符合城鎮居民醫療保障基金支付范圍的累計住院醫療費和特殊病種門診醫療費（以下統稱“住院醫療費”），起付標準以上至支付限額以下部分由醫療保障基金和個人共同支付，醫療保障基金的支付比例按以下規定執行：

成年人：

起付標準以上至2.6萬元部分，支付45%；

2.6萬元以上至5.2萬元部分，支付50%；

5.2萬元以上至8萬元部分，支付55%。

未成年人：

起付標準以上至2.6萬元部分，支付60%；

2.6萬元以上至5.2萬元部分，支付70%；

5.2萬元以上至10萬元部分，支付80%。

第十條特殊病種門診醫療費為：惡性腫瘤門診放化療；尿毒癥門診腎透析；組織器官移植后門診抗排斥治療抑制劑；精神分裂癥和情感型精神障礙門診專科治療藥物。

第十一條城鎮居民醫療保障的定點醫療機構、藥品目錄、醫療服務項目目錄等均按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十二條參保人員因下列情形發生的醫療費用，不列入城鎮居民醫療保障基金支付范圍：

(一)在《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》、和基本醫療保險支付標準范圍以外的醫療費用；

(二)未按規定就醫、購藥所發生的醫療費用；

(三)因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發生醫療費用；

(四)因機動車交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發生的醫療費用；

(五)出國、出境期間發生的醫療費用；

(六)參保人員被暫停、停止享受城鎮居民醫療保障待遇期間發生的醫療費用；

(七)參保人員的工傷、生育醫療費用；

(八)其他按規定不予支付的醫療費用。

第十三條參保人員患病在本縣定點醫療機構住院，憑參保繳費的鎮鄉（街道）勞保所開具的《城鎮居民醫療保障住院卡》，到定點醫療機構辦理住院手續。醫療終結后，參保人員只要付清應由個人支付部分的醫療費用，并在結付單上簽名后，就可辦理出院手續。城鎮居民醫療保障基金支付的醫療費用，由縣社保機構直接與定點醫療機構按月結算。

第十四條參保人員患病確需轉到縣外定點醫療機構住院醫治的，應先到縣社保機構開具轉院介紹信（急診病人可在三個工作日內補辦手續），憑轉院介紹信到縣外定點醫療機構住院治療。其在縣外醫療機構住院發生的全部醫療費用先由個人墊付，醫療終結后，憑住院醫療機構醫療費用有效單據及費用明細清單等相關憑證及證明，到縣社保機構審核結算。

參保人員臨時外出期間因急診無法回本地治療的，可在異地急診住院，并在三個工作日內到縣社保機構補辦手續。

參保人員要求轉到縣外非定點醫療機構住院治療，經縣社保機構批準，可以轉院治療，其發生的醫療費用先自負20%后，再按本辦法第九條規定比例結付。

凡沒有辦理轉院手續，在外地發生的住院醫療費用，城鎮居民醫療保障基金不予支付。

第十五條對定點醫療機構的管理、考核、獎勵和處罰，按照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第十六條城鎮居民醫療保障基金財政補貼資金，于當年10月31日前撥付到位。

第十七條城鎮居民醫療保障基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用?；鸩蛔阒Ц稌r由縣財政負責解決。

第十八條城鎮居民醫療保障基金實行預決算制度?？h勞動保障部門和縣財政部門負責管理城鎮居民醫療保障基金，確?；鸢踩徲嫴块T對城鎮居民醫療保障基金運行情況進行審計監督。

第十九條縣勞動保障行政部門主管本縣城鎮居民醫療保障工作，應采取措施落實本辦法各項規定，并切實加強日常監督檢查和協調工作。縣人事、衛生、教育、民政、殘聯等部門以及各鎮鄉（街道）應按各自職責配合做好城鎮居民醫療保障工作。

第二十條縣勞動保障行政部門可根據經濟社會發展水平和城鎮居民醫療保障基金的實際運行情況，適時提出籌資標準和待遇支付比例的調整意見，報縣人民政府批準后執行。

第二十一條本辦法規定的參保人員年齡，以當年的12月31日為計算日。

篇7

一、預防性醫療服務的提出背景

根據第六次人口普查的數據，目前我國總人口數為13.39億人，其中14歲及以下人口占16.60%；15-59歲人口占70.14%；60歲及以上人口占13.26%、65歲及以上人口占8.87%。同2000年第五次相比，0-14歲人口的比重下降6.29個百分點，15-59歲人口的比重上升3.36個百分點，60歲及以上人口的比重上升2.93個百分點，65歲及以上人口的比重上升1.91個百分點。這些數據說明我國的人口老齡化進程逐步加快。隨著年齡的增長，老年人口的身體素質和免疫力普遍弱于其他年齡段人口，患病可能性增大；再加上慢性疾病的發病率上升，隨之而來的醫療服務需求將增多。因此醫療保障系統面臨著不小的經濟壓力，給制度的有效運行和可持續發展帶來嚴峻挑戰。

與人口年齡結構變化相伴的是疾病譜的變化[2]。隨著人民生活水平的提高和醫療水平的飛速發展，感染性疾病和急性病已經得到有效控制，慢性疾病卻開始蔓延到不同群體身邊，成為最主要的死因。慢性疾病以及與人們不良生活方式密切相關的疾病已經成為疾病譜的主客。2010年排在我國居民疾病死亡率前四位的分別是惡性腫瘤、腦血管病、心臟病和呼吸系統疾病。其中城鎮居民因這四類疾病致死人數占城鎮疾病死亡人口總數的80.5%，農村地區高達80.2%。慢性病患者的患病周期長，治療費用高且療效不明顯，導致醫療費開支大大增加。

與急性傳染病和感染病不同，慢性病的發病率和死亡率很大程度上需要依賴人們改變自己的不良生活方式。膳食營養、體力活動與相關慢性病密切相關。第四次中國居民營養與健康狀況調查指出，我國居民的膳食結構不合理，高鹽、高能量、高脂肪食物的攝入，導致高血壓、糖尿病、肥胖等患病率提升，與第三次調查相比分別提高了31%、1.2%和16.2%。抽煙、飲酒以及紊亂的生活作息，處于亞健康狀態的居民人數日益增多；同時網絡、電視的普及使得人們減少了外出運動的時間。運動時間減少、運動量下降，身體鍛煉的機會也隨之減少，身體里的多余物質和毒素難以排除，又進一步累積了慢性疾病的發生條件。

二、預防性醫療服務的作用

預防性醫療服務被廣泛討論的一個作用就是減少醫療保障支出費用。比起病重后再治療的費用，進行早期診斷治療的預防醫療服務顯然更便宜。國家“九五”攻關課題《原發性高血壓的社區綜合防治研究》中，專家們的開展衛生經濟學評論指出：每投入1元錢進行社區高血壓綜合防治，可節約心腦血管治療費0.59元。美國學者通過對 20項現有預防服務進行成本預估和節省金額預估，包括戒煙篩查，酗酒篩選，每天服用阿司匹林的數量。研究進一步證明若使這些服務從2006年的現有水平增加90％，將節約美國個人醫療保健支出的0.2％，總計節約資金37億美元。更重要的是美國的臨床預防服務的使用可以防止每年兩百多萬生命年的損失[3]。

從經濟成本層面探討預防性醫療服務的作用過于狹隘。預防醫療服務在節約成本的同時也改善了個人的健康，提高了居民的生活質量。慢性疾病的累積周期長且特征不明顯，即使有征兆也很容易讓人忽略。預防性醫療服務能在慢性病初期對身體的各項數據進行比對，對重大疾病進行早期診斷，提醒調整自己的身體狀況。人們的休閑、放松和娛樂活動都有賴于健康的體魄，有健康才能更好地享受現代文明的先進成果。

從制度設計層面而言，預防性醫療服務是應對人口老齡化以及疾病模式變化的必然選擇，關系到醫療保障制度的可持續發展。社會性醫療保險能夠正常運行的原因之一就是依賴于風險共擔原則，即少數人患重大疾病的風險由大多數人承擔人。從繳費金額而言，疾病群體與健康群體繳納同樣的費用，前者享受的醫療衛生服務卻更多，這種狀況對健康群體而言實際上是不公平的。我國醫療保障制度的建設目標是建立公平、普惠的國民健康保險制度，強調的是人人都能公平的享受公共衛生服務。公共衛生服務均等化是我國醫療保障制度向國民健康保險制度轉變的重要內容，預防醫療服務作為公共衛生服務的一部分，它的建立和推廣客觀上加快了我國醫療保障制度的轉變。隨著公民的健康意識逐漸增強，以治療服務為主的醫療保障制度難以滿足人們的需要，人們清楚地認識預防性醫療服務的重要性。

三、預防性醫療服務的發展經驗

加快居民健康檔案的信息化建設。居民健康檔案的內容含有大量的數字和信息，包括個人病史、家族病史、體檢和生活習性等方面，僅靠人工手段統計不現實，必須通過計算機對檔案的格式、內容進行相對統一的處理。除此之外，還應該實現數據共享，這樣個人的健康檔案就能跟隨人員流動，確保居民到外地就醫也能夠享受到預防性醫療服務。醫院方面，門診和各科室都可以銜接到居民健康檔案，可以根據現有信息確定治療方案，節約了醫患雙方的時間，免去了不必要的調查費用。

注重全科醫生的培養。一直以來公立綜合醫院對預防性醫療存在認知上的誤區，認為其主要工作就是門診體檢，疾病篩查等，因此只顧添加檢測設備，忽視了人才的投入和培養。其實預防性醫療服務的另一個工作就是對重大疾病進行早期診斷和干預。美國開展預防性醫療服務已有二十多年的經驗，其中一條就是注重全科醫生的培養。全科醫生主要負責對健康時期、疾病早期人群的照顧，并根據對方的病史提供持續性、個性化的醫療服務。不管是公立醫院還是社區服務站點，都需要全科醫生的指導和照顧。

充分發揮社區醫療服務站的作用。社區醫療服務站點由于資金和人員的限制，醫療服務水平不高，醫療設備的利用率很低。社區可以聘請已退休醫生提供門診服務。老醫生擁有豐富的行醫經驗，在對疾病的預防和早期診斷方面有權威性，也比較能讓人信任。同時社區醫療服務站點還可以與公立醫院合作，設置公益門診，既方便了社區居民就醫，也為醫院樹立了良好的口碑；對于一些需要社區照顧的患者而言，定期有優秀醫生坐診，也恢復了其康復的信心，提高了社區醫療服務站的康復率和利用率。社區醫療服務站點的設置也應該做到科學合理，保證居民的就醫便利性。

重視商業健康保險的參與和發展。德國商業健康保險將保險的服務范圍拓展到預防性保障，其創新的醫療服務創意值得我們借鑒[4]。公共醫療提供的畢竟只是一般性的服務，商業健康保險的參與可以滿足居民對更高水平醫療、更精準檢查結果的要求。預防性醫療服務作為健康產業的重要組成部分，如何針對市場的需求進行商業化運作至關重要。傳統健康保險公司將產品開發、銷售、核保、理賠作為業務主體，已經不能滿足受保人以及市場的需求；新型的健康保險公司進一步拓展其產業鏈，深入到疾病預防與控制領域，由傳統的被動性理賠處理轉為主動性防范，并對疾病進行早期預防與干預。

除此之外，預防性醫療服務還應該重視預防保健知識的宣傳，更新居民的健康知識，督促居民養成良好的衛生習慣和健康的生活作息。尋找一個能夠通過防治減少疾病發生的衛生服務途徑，并把支付待遇控制在成本之內是社會保障部門關注的重點。預防醫療服務的提供有效達到了上述兩條的要求，未來在醫療保障服務中具有強大的競爭力和經濟潛力。

【參考文獻】

[1] 符壯才.發展健康管理服務的思考[J]. 中國衛生資源，2010,第13卷,第5期：209-210.

[2] 鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略---理念、目標與行動方案[M].北京：人民出版社，2008：194.

[3] Michael V. Maciosek，Ashley B. Coffield，Thomas J. Flottemesch， Nichol M. Edwards and Leif I. Solberg．Greater Use Of PreventiveServices In U.S. Health Care Could Save Lives At Little Or No Cost[J]. Health Affairs,2010(9), 1656-1660.

[4] 邵曉軍. 德國健康保險與預防性醫療服務[J].中國衛生產業，2006（2），80-81.

第一作者：彭慕君（1987-），女，湖南師范大學公共管理學院社會保障專業研究生。 湖南師范大學二里半新公寓109彭慕君 研究方向：社會政策與社會保障理論

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論文關鍵詞：全民醫療保障，醫療改革，城鄉一體化

一、珠海市城鄉居民醫療保險制度改革的發展歷程

城鄉一體化全民醫療保障制度是指在將城市和農村作為統一的整體進行制度設計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫療衛生服務的一項醫療保障制度。由于我國城鄉二元經濟社會結構，我國現行醫療保障制度也呈現出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮職工基本醫療保險與城鎮居民基本醫療保險，在農村有新型農村合作醫療制度，再加上不完善的城鄉醫療救助制度，基本上實現了“全民享有醫保”這個基本目標，但二元醫療保障體制的弊端已成為制約城鄉經濟社會發展的一大瓶頸，構建城鄉一體化全民醫療保障制度，

實現全體居民公平、有效的享受醫療保障已成為了當務之急。

珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態環境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經濟發展相對均衡，被選為醫療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫療保險改革，經歷十幾年的發展，珠海醫改取得了長足的發展，觀其發展歷史，我們可以將其概述了三個階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫療保險制度

1998年，珠海作為醫療改革試點城市為響應國家號召，實施了城鎮職工基本醫療保險制度。確定了醫療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔，以及基本醫療費由個人、社保醫療統籌基金共同分擔的新型醫療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫改試點城市，率先把外來工大病統籌納入社會醫療保險體系，制定了外來工大病醫療保險辦法。同時還把靈活就業人員、失業人員及下崗特困工也納入了醫療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農村醫療保險制度

2003年，珠海正式啟動了新型農村醫療保險，截止到2007年全市新農合參保率為93%，形成了嚴密的農村醫療保障網，讓廣大的農民享受到醫療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉居民醫療保險制度的出臺而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉一體化全民醫療保障制度

2006年，珠海率先出臺了未成年醫療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫療待遇。

2007年12月推出了城鄉居民醫療保險制度，將城鎮職工基本醫療保險、外來工大病醫療保險和未成年人醫療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉居民全部納入醫療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫保統籌基金，對住院醫療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據持續繳費時間確定的參保人醫保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統籌救助，中病醫療保險，小病治療免費”的城鄉一體化全民醫療保障制度的新時期。

二、珠海市城鄉一體化全民醫療保障的現狀

（一） 珠海市醫療保障概述

珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫療保險的人數已達120萬人，其中基本職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的參保率均達95%以上。全民醫保目標在珠海得到了實現。珠海市基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，推行“大病統籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫保的三角架構模式，涵蓋基本醫療保險制度與基本醫療救助制度。目前珠海市基本醫療保障制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鄉居民醫療保險制度，還針對外來務工人員與未成年設立了外來勞務人員大病醫療保險制度、未成年人醫療保險制度。此外還推出城鄉醫療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫療保險制度

“四基本”基本醫療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：

表1：珠海市各醫療保險的繳費標準

險種

繳費方式

繳費比例

備注

城鎮職工基本醫療

按月（每人）

按繳費基數：

單位6%，個人2%

參加門診統籌：

統籌基金50元＋個人賬戶50元

外來勞務人員大病醫療

按月（每人）

按繳費基數：

單位2%，個人不繳費

參加門診統籌：

統籌基金安排100元，個人不繳費

城鄉居民醫療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元

參加門診統籌：

統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元

參加門診統籌：

個人不繳費，由財政補貼

未成年人醫療保險

按年（每人）

未成年人（包括在校大學生）：每人每年60元

參加門診統籌：

統籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

備注：社保年度是指當年的7月1日起至次年的6月30日止。

特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農民和被征地農民

（四）建立多層次的全民的醫療保障制度

“全民醫保”目標在珠海已成為了現實。構建了“小病治療免費，中病醫療保險，大病統籌救助”的城鄉一體化全民醫療保障制度。城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保率均達到95%以上，各級財政對城鄉居民醫保的補助水平也由現在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業人員、非公有制經濟組織就業人員及大學生的基本醫療保險問題，醫療救助覆蓋了困難家庭和個人，免費為公民提供基本公共衛生服務項目，為民眾編織了一張嚴密的醫療保障安全網。

（五）構建城鄉一體化醫療保障體系

珠海醫改最大的亮點在于整合了城鎮居民醫保與農村醫保兩大醫保體系，消除“二元體制”，實現城鄉醫保統籌，構建了城鄉一體化醫療保障體系核心期刊。珠海市新醫改把城鎮居民、農民和被征地農民一并納入保障范圍醫療改革，統一標準繳費，享受同等待遇，獲得相同的財政補貼，消除了農村與城鎮的差別。全面構建起統籌城鄉、公平高效的醫療保障體系，實現人人享有基本醫療保障的目標。

四、對珠海醫保模式的思考

為了鞏固和完善珠海城鄉一體化全民醫保改革的成果，結合醫保改革的實施現狀，對現行的珠海醫保改革提出以下幾點建議：

（一）加大對社區診所資源的投資力度

對社區診所的醫療設備、人員引進方面給予補貼與支持，推行“全科醫生”制度，形成在基層以全科醫生為主體的醫療衛生隊伍。通過提高基層社區醫療衛生服務水平吸引群眾，分擔公立醫院的資源負擔，完善醫療資源配置效率。

（二）加強疾病的預防與保健工作

民眾普遍有“重治輕防”的錯誤觀念，政府在積極推進醫療改革的同時，應更多關注疾病的防控。通過加大對各種疾病預防重要性的宣傳，普及疾病防治知識，對本區域內的人口做好疾病防范和監控工作，降低疾病發病率，有效節約醫療資源。

（三）完善醫保誠信監督機制

首先引導群眾樹立正確的醫保觀，通過信息化建設對參保人的就醫行為進行實時監控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風險。其次，健全對定點醫療機構的監控體系建設，完善對醫療機構的誠信等級評價制度，規范定點醫院與定點藥店的醫療服務行為。醫療保險經辦機構與定點醫療機構間通過推行科學的醫療費用結算方法，采取多樣化、立體化的費用結算醫療改革，最大限度減少違規行為。再次，通過對公立醫院的配套改革，有效減少醫院和醫生由于利益需求而產生的道德風險。最后，改革藥品流通機制減少藥價虛高現象，加強藥物監管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。

珠海在根據自身經濟社會發展的實際的同時，借鑒了國內外醫療改革的成功經驗，通過加大政府轉移支付，發展基層醫療衛生事業，擴大保障面和提高保障待遇，消除城鄉差距，實現了城鄉一體化的全民醫療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內的醫療保障事業改革發展提供了有效經驗。

參考文獻：

[1]珠海市人民政府關于印發《珠海市實施城鄉醫療救助試行辦法》

[2]珠海市人民政府關于印發《珠海市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》

[3]珠海市人民政府關于印發《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》

[4]珠海市人民政府關于印發《關于建立全民醫療保障制度推進健康城市工程的實施意見》

[5]劉嵐.醫療保障制度模式與改革方向［M］．北京：中國社會出版社，2007.4

[6]珠海市率先啟動城鄉一體化全民醫保制度.中央衛生部辦公廳網站,2009(11).

[7]新華社.珠海市政府正式啟動城鄉一體化全民醫療保障制度.中央政府門戶網站,2009(11).

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關鍵詞：羅馬尼亞；中東歐；醫療保障；改革

中圖分類號：D75 文獻標志碼：A 文章編號：1673-29IX（2015）08-0080-03

一、羅馬尼亞醫療保障制度改革的背景

在第二次世界大戰以前，羅馬尼亞實行的是以強制性社會保險為特征的俾斯麥式（Bismarck model）的醫療保障制度。羅馬尼亞解放后，于1949年頒布了《國家醫療組織法》，其醫療制度開始從俾斯麥模式向建立在國家出資、中央計劃、普遍覆蓋、免費醫療原則之上的謝馬什科模式（Semashkomodel）轉變。這種國家保障型的免費醫療制度，在新生政權誕生后逐步建立、擴大和完善起來。最初是住院治療實行免費，日常門診尚需自費，后來，掛號費、醫藥費、治療費以及住院期間的一切醫療和食宿費用逐步實行全部免費。享受免費醫療待遇的對象包括國家各級干部、社會團體工作人員和企事業單位的職工。后來，農村也逐漸由合作醫療向免費醫療過渡。新的醫療保障制度運轉伊始，新生兒死亡率逐年下降，像肺結核和梅毒這樣的疾病都被根除了，其他傳染性疾病也都受到了嚴格的監控。免費醫療制度在全國范圍內對醫療服務比較公平的分配，使羅馬尼亞國民的健康狀況得到了很大的改善，對戰后國民經濟的恢復和發展起到了巨大的推動作用。但同時，免費的醫療保障制度也使國家的財政負擔日益沉重。由于國家在經濟上推行“工業化”的發展政策，重工業一直是國家優先發展的部門，醫療服務部門始終處于從屬地位，得到的資源份額非常低，僅占國家投資總額的3.0%-3.5%。為了從西方工業國家進口先進的技術及設備，20世紀70年代末，羅馬尼亞的外貿赤字大幅增加，1978年為8億美元，1979年為17億美元，1980年多達24億美元。同期，其外債數額也在逐年增長，從1977年的36億美元直線上升到1981年的102億美元。為了減少國際金融組織經常在政治上提出的一些苛刻要求，羅馬尼亞政府在80年代初決定在短時間內還清貸款，這進一步加劇了羅馬尼亞日趨緊張的國家財政狀況。在1985-1989年期間，與本地區東歐國家醫療費用支出占GDP的5.4%這一平均值相比，羅馬尼亞的醫療費用支出僅占CDP的2.2%，連其一半都不到。由于長期缺乏資金，醫療單位往往缺少基本的設備、材料和基礎設施，患者得.不到及時合理的救治，致使羅馬尼亞人口的健康狀況逐漸惡化。肺結核病死灰復燃，羅馬尼亞重新成為歐洲肺結核發病率最高國家之一；與本地區國家13.4‰的嬰兒平均死亡率相比，羅馬尼亞的嬰兒死亡率高達22‰；婦女宮頸癌的死亡率也在迅速上升，高達歐洲國家宮頸癌平均死亡率的6.3倍，位列歐洲第一；而其人口的平均預期壽命則在東歐國家中接近末位，僅有69.2歲。

1989年劇變后，中東歐國家紛紛同蘇聯脫離政治、軍事和經濟的制度聯系，開始從中央計劃經濟向自由市場經濟體制轉軌。轉軌初期，由于缺乏持續可行的總體戰略，不但導致羅馬尼亞在國際市場上競爭地位下降，而且還造成了包括醫療衛生在內嚴重的社會問題。由于國家沒有及時制定對傳染病的管控政策，沒能采取如免疫、篩查等一些疾病預范措施，再加上同期的經濟衰退進一步加深了人們的貧困程度，致使慢性病數量和死亡率大幅上升。為了穩定政局，羅馬尼亞政治體制轉變后的最初兩屆左翼政府并沒有立即對醫療保障制度進行根本性的改革，仍沿用普遍的醫療服務體系，以緩解轉軌后經濟衰退帶來的嚴重后果。但在變化了的社會經濟和政治環境下，原有的醫療保障網難堪重負且危機重重，醫療保障制度的全面改革已刻不容緩、勢在必行。

二、羅馬尼亞醫療保障制度改革的內容

為了改善人口的健康狀況、提高資源的使用效率、轉變醫患關系、提高患醫療雙方的滿意度，20世紀90年代末，在原來改革的基礎上，羅馬尼亞政府啟動了對醫療保障制度的結構性變革。總體而言，改革內容可以用四個“轉變”來概括，即“從單一的政府出資向多種籌資方式轉變”、“從中央計劃向放權地方轉變”、“從國家壟斷向私有化轉變”和“從基于醫院的臨床治療向初級醫療服務轉變”。

（一）在籌資模式上，從單一的政府出資向多種籌資方式轉變

在謝馬什科模式下，由于國家預算撥款是唯一的醫療資金來源，醫療保障制度很快就面臨財政上的約束。因此，改革首先就要改變原來的籌資模式，將醫療服務收入從來源于單一的國家預算轉變為通過國家預算、社會醫療保險金、附加的私人醫療保險和患者的自費支出等多種方式共同來籌集。1998年通過的《社會醫療保險法》，使具有俾斯麥模式特征的強制性醫療保險按照團結互濟的原則確立起來。根據《社會醫療保險法》，醫療保險費通過征收工資稅（payroll tax）來籌集，保費由雇主和雇員雙方共同繳納。雇員支付其稅前毛收入的7%.雇主支付另外的7%；個體經營者則要自己繳納占收入14%的保費。那些低收入者、休產假者（或照顧生病孩子的人）的保費由地區的醫療保險基金會（Health Insurance Fund）負責承擔，失業者的醫療保險費從政府的失業救助預算中支出，退休者和他們家庭成員的醫療保險費則從社會保障預算中支出。從這一年起，醫療服務的收入來源發生變化，國家預算逐漸減少，醫療保險基金成為醫療服務資金的主要來源。在主要由國家預算（state budget）和醫療保險基金構成的全國醫療預算（national budget）中，醫療保險基金大約占整個醫療預算的2/3。醫療保險基金一般用于支付現場急救、流動救護、口腔疾病、住院治療、身體康復和藥品的費用。部分醫療費以及購買非基本藥品的費用需要由患者自費承擔。國家預算資金主要用于擴建醫療服務設施、培養醫務人員和實施國家醫療計劃以及為醫療衛生主管部門提供日?；顒咏涃M，有時也會在因客觀因素導致醫療保險基金不足時，提供必要的補助。醫療籌資方式的轉變，使醫療服務的購買者與醫療服務的提供者之間建立了一個新型的社會關系。醫療保險一方面可以基本保持目前的醫療服務對所有公民廣泛可及的水平；另一方面也增加了透明度，使投保人對財務支出的走向和醫療服務的價格更加明晰；同時也營造了一個很友善的環境，有助于醫療服務私有化的開展。

（二）在管理模式上，從中央計劃向放權地方轉變

1991年和1998年分別通過的《公共行政管理法》和《公共醫療法》規定，公共醫療服務體系的管理權從衛生部下放到縣級部門，由它們代表衛生部來執行國家的政策并實施地區級別的醫療項目。為此，全國的41個縣和布加勒斯特市成立了42個地區醫療管理機構，負責給當地的醫療部門撥款并對其進行管理，其管理范圍包括疾病防治、醫療檢查、醫療單位的注冊、許可證的發放、統計評議和財務問責。這些機構與醫生簽定了合同，明確規定了醫療服務的內容和標準。1999年，管理權進一步下放，地區醫療管理機構一分為二，一個是地區醫療的主管部門，另一個是地區醫療保險基金會。全國42個地區的醫療保險基金會負責收取本地區的醫療保險費并在本地區范圍內對患者進行償付。同期成立的全國醫療保險基金會，獨立于中央政府之外，負責管理全國的醫療保險基金，負責為地區醫療保險基金會制定規章制度，而且有權將收取的額度高達25%的基金重新分配給資金欠缺地區。與醫療保險基金會并行的是醫生學會（CoIIPge ofPhysicians）。1995年通過的《醫生學會建立、組織、運行及執業法》明確了醫生的角色和地位及醫生學會的職責，規定醫生學會是專業的、代表醫生權益的非盈利組織，它支持科學研究、負責組織科研活動、懲治違反職業道德行為并通過認證、同行評議等措施來保證醫療服務質量。在全國一共設立了1個全國醫生學會和42家地區醫生學會。全國醫療保險基金會與醫生學會經過商議后確定了標準合同的內容，使投保人能充分享受到“一攬子待遇（benefitpackage）”和根據不同的服務類別而分配的資源。原來的中央集權計劃體制往往不能根據地方的不同需求進行靈活的調整，放權給地方不僅能加強地方自治、提供更能滿足地方需要的公共服務，還有助于促進當地經濟的發展，鞏固民主制度。

（三）在經營形式上，從國家壟斷向私有化轉變

作為計劃經濟的組成部分，醫療衛生部門的所有活動都受中央政府的控制。政府將必要的資源和設備統一分配給醫療衛生部門進行管理，在很大程度上限定了醫療單位的規模和活力。由于缺少競爭、工資偏低，醫護人員的工作積極性不高，導致工作效率和服務質量低下，引起患者的極大不滿。為了提高醫療服務質量，1990年經濟轉軌之后，政府開始在醫療制度中引入市場機制，對醫療體系進行私有化改造。雖然鼓勵私人開辦診所、醫院、實驗室和醫療商業保險，但政府對在醫療制度中增加私人的成分采取了相當謹慎的態度，只是有針對性地對醫療服務的購買方和提供方進行了部分私有化。截至2000年，在全國442家綜合醫院中，私營醫院僅有3家。私營的醫療機構主要集中在藥店、鄉村診所、?？崎T診和個人診所等所需資金較少、經營方式較為靈活的小型醫療領域。政府在資金和稅收上對私人醫療機構的發展給予了一定的支持，不僅向個人開業的醫生和藥劑師提供優惠貸款，還在稅收上給予私人醫藥機構一定的優惠。

（四）在成本效益上，從基于醫院的臨床治療向初級醫療服務轉變

醫療制度的低效常常體現在提供成本高昂的住院專屬服務和長期的住院治療。為了降低成本、提高效益，新的《醫療法》通過后，羅馬尼亞政府開始縮減大型醫院的床位容量，擴大全科醫生在社區進行治療的覆蓋范圍，并鼓勵人們采用家庭護理的模式進行治療。醫療保障制度改革的一個核心內容就是對初級醫療服務體系的重建。這是因為初級醫療服務可以緩解日益增長的醫療費用壓力，滿足人口結構變化所帶來的服務需求，尤其是可以緩解人口老齡化、不健康的生活方式、慢性病和多發病的持續性增長所帶來的問題。此外，初級醫療服務還能夠加強各項服務工作之間的協調和醫療技術人員之間的合作，在急救診治、保健護理、健康促進和疾病管控中發揮重要的作用。1997年之前，地區醫院負責管理初級和二級的醫療服務單位并為其撥款。改革之后，初級醫療機構劃歸地區醫療管理機構管理，全科醫生的身份也從原來的國家公務員轉變為初級醫療服務機構的預算保有者（budget holder）。全科醫生都要與地區醫療保險基金會簽訂契約’，他們領取的工資一般由加權人頭費和治療費構成。同時，全科醫生還被賦予了二級醫療服務“守門人（gatekeeper）”的新角色?；颊呖床∏笆紫纫剿麄冞x定的全科醫生那里去登記、預約，然后全科醫生根據患者的實際情況，有權決定是否需要對病人進行診斷和治療，以及是否需要把病人轉給?？漆t生或送往更高一級的醫療服務機構（即綜合性的診所或醫院）做進一步的檢查。

篇10

關鍵詞:城鎮職工;基本醫療保險制度;新型農村合作醫療制度;公平缺失

一、廣東省醫療保障制度的現狀

廣東省醫療保障制度正從城鎮職工向城鄉居民、靈活就業人員、外來務工人員、未成年人、大學生擴展,具有廣東特色、覆蓋城鄉居民的、多層次的醫療保障體系已基本形成。迄今為止,廣東全省所有市均實施城鎮居民

基本醫療保險制度,與城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療共同構成了覆蓋城鄉各類人群的醫療保險制度。與此同時,廣東部分地區已經開始探索整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的管理資源和制度政策。佛山、中山、珠海等市相繼建立了城鄉居民基本醫療保險制度,東莞和深圳建立了三位一體的社會基本醫療保險制度,為進一步深化醫療保險制度改革,提高農村居民醫療保障水平,消除城鄉醫療保障差別進行了有益的探索。

二、城鎮職工醫療保險制度

以廣州市為例:根據《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》中規定,在職職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數。在職職工個人應當按其繳費基數的2%繳納基本醫療保險費,用人單位則按其繳費基數的8%繳納。國有企業下崗職工的基本醫療保險費,包括單位繳費和個人繳費,均由再就業服務中心按照上年度本市職工月平均工資的60%為繳費基數代職工繳納。廣州市住院基本醫療費用統籌基金的起付標準,以上年度本市職工年平均工資為基數,每次住院按以下標準確定:在職職工:一級醫院4%;二級醫院6%;三級醫院10%。退休人員:一級醫院2.8%;二級醫院4.2%;三級醫院7%。門診特定項目基本醫療費用統籌基金起付標準,以上年度本市職工年平均工資為基數,年度累計按在職職工10%、退休人員7%確定。參保人員住院和門診特定項目基本醫療費用,須由統籌基金支付的,本年度累計最高限額為上年度本市職工年平均工資的4倍。

統籌基金按本辦法規定的支付住院和門診特定項目基本醫療費用比例為:在職職工:一級醫院為90%;二級醫院為85%;三級醫院為80%。退休人員:一級醫院為93%;二級醫院為89.5%;三級醫院為86%。此外,廣州市還設立有重大疾病醫療補助金,用于支付參保人員在一個年度內累計超過基本醫療保險最高支付限額的醫療費用。參保人員年度累計超過統籌基金最高支付限額對應的基本醫療費用,由重大疾病醫療補助金按90%支付至10萬元,個人負擔10%;超過重大疾病醫療補助金支付10萬元對應的基本醫療費用,重大疾病醫療補助金按95%支付至15萬元,個人負擔5%。

三、新農村合作醫療制度

2006年新型農村合作醫療已經實現覆蓋廣東省所有的縣、鎮和96%的行政村。2007年,廣東省財政對欠發達地區的補貼標準從每人每年25元年提高到35元,且看門診、生小孩也可望報銷。到了2010年,對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元。從2008年6月1日起,廣東全省參合人員在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院費用補償比例統一調整到60%、50%、30%以上,住院補償封頂線達到3萬元以上。到了2009年,新農合籌資水平達到110元以上,住院補償封頂線達到5萬元以上。全省參合人員在鄉鎮、縣和縣外住院費用補償比例提高到70%、60%、40%,實際住院總補償水平不低于40%。

四、城、鄉醫療保險制度中存在的公平缺失

覆蓋率方面,除了廣州、珠海、佛山等幾個經濟條件較好的市,達到了新農合覆蓋率90%以上之外,其余各市的平均參合率僅為61.5%。而各地市城鎮職工醫療保險的覆蓋率即使沒有達到100%,也應該會在90%以上。保障水平方面,08年廣州市城市居民人均可支配收入為25317元。按規定,以廣州市城市居民人均可支配收入為基礎,每人繳納的醫療費用為1113.95元,而真實的繳費基礎個人月工資實際上是要遠大于可支配收入的,個人繳納的醫療費用每年則要高于1113.95這個數字。以人均可支配收入為基礎,只要醫療費用在2500元-10萬元,就可以動用醫療保險的統籌基金。而根據新農合的規定,若鄉鎮醫院的醫療水平不能滿足疾病的治療需求,參合農民就必須轉入縣城或者縣外醫院治療,這就會造成治療費用勢必上漲,而得到的住院補償比例卻下降了20%-30%。在繳費水平與保障水平的對應性方面,2008年農村居民人均純收入9828元。按照“2009年人均籌資標準為110元,農民個人繳費部最低標準為20元”,拿最低標準作測算,參合農民繳納20元享受新農合,2009年,“住院補償封頂線達到5萬元以上”,對應性為20÷50000=0.04%;按照上面的算法,城鎮職工的對應性為2%×25317÷100000=0.51%。在繳費率方面,按上面提供的數據,08年參合農民繳費率為10÷9828=0.1%,城鎮職工的繳費率為2%。后者是前者的20倍,而繳費水平與保障水平的對應性方面,后者為前者的12.75倍,兩相對比,再加上城鎮職工收入本來就比農村人口收入多很多了,差距就不大了。在保險醫療費用的過程中,目前,參合農民只有在縣、區內的醫療機構住院才能夠即付即補,但在縣、區外的醫療機構住院,就要備齊相關材料后到縣、區新農和管理辦公室報銷,有時由于材料不齊,需要往返幾趟,不少農民感到麻煩。并且,目前的新農合制度主要是以大病統籌為主,實行住院報銷制度,對于門診看病,一些地方還沒有納入新農合報銷范疇。

在公共醫療資源的使用性方面,新農合參合人員能在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院診療時享有醫療保險,而城鎮職工可以在市內各大醫院享有醫療保險,并且在各不同級別醫院的得到的基本醫療費用補償都有80%以上。很明顯,衛生院、縣級醫院得到的政府財政投入和所能提供的醫療條件都是十分有限的,在老齡化狀況越發嚴重的現在,伴隨著老齡化而產生的各種心血管病癥也并不少見,而心血管疾病往往需要長期的治療,在特殊情況下,更是需要大量的藥物、高水平的醫療診斷,這是在醫療條件較差的鄉鎮、縣級醫院難以得到滿足的。

站在社會公平的角度,同為社會公民的農村居民,并沒有得到相應的待遇。一方面,應該大力發展新農村合作醫療制度。另一方面,完善現行政策,擴大新農村合作醫療的覆蓋范圍,提高農村居民的參保積極性;建立富有彈性的合作醫療籌資機制,把新農合經辦機構的運轉經費納入轉移支付體系,以解決困難地區運轉經費短缺的問題。新型農村合作醫療制度是農村醫療衛生體制中的重要部分,作為一項制度安排,它同時也是一個實踐過程,為了充分發揮新農合制度的效能,需要對制度本身存在的問題有清晰的認識,不斷實現具體制度與管理的創新,這樣才能不斷完善整個新農合制度,在現階段實現新農合的可持續運行。

基本保障體系建設還將面臨進一步提高保障水平、新農合與城鎮居民基本醫療保險的銜接、跨地區醫保等問題。我國城鄉居民醫療需求和醫療消費水平差異很大,目前還不宜過快對城鄉醫保進行統一。因此,如何在現階段盡快實現全民醫保的既定目標,提高農村居民的醫療水平待遇,減少城鄉之間的差距,最終實現社會公平、社會穩定、發展的目標,才是重中之重。

參考文獻:

1、余知都,新農合.離100%參合率還有多遠[N].中國消費者報,2009-02-16.

2、孫群.完善城鎮居民醫療保險制度的對策思考[N].光明日報,2008-12-31.