導(dǎo)語：基層公立醫(yī)院價(jià)格管理探析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：確保醫(yī)保基金合理使用、安全可控是國(guó)家醫(yī)保局成立的目標(biāo)之一。2019年開始，醫(yī)保基金監(jiān)管加碼。通過分析浙江省區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格體系發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容、說明等內(nèi)容并沒有隨著社會(huì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而修訂或更新，導(dǎo)致依此設(shè)計(jì)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)普遍存在價(jià)格政策整體滯后、基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)不合理、醫(yī)務(wù)人員價(jià)值與價(jià)格倒掛、醫(yī)用耗材價(jià)格虛高特別是高值耗材、高頻次使用耗材價(jià)格定價(jià)偏高等問題。此外，還存在部分醫(yī)用耗材注冊(cè)證名稱不統(tǒng)一、準(zhǔn)入不規(guī)范；新技術(shù)、新項(xiàng)目沒有規(guī)范的收費(fèi)名稱；過度檢查、過度治療、不合理收費(fèi)現(xiàn)象依然存在等問題。據(jù)此建議政府主管部門要研究?jī)r(jià)格政策，加快推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系動(dòng)態(tài)調(diào)整；醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部管理，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)；價(jià)格管理

2018年5月31日，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌，其整合了人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及生育保險(xiǎn)職責(zé)、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、國(guó)家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助職責(zé)［1］。國(guó)家醫(yī)療保障局的管理目標(biāo)之一是完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高全民醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保基金合理合規(guī)使用、安全可控［2］。2019年11月26日，湖南省醫(yī)療保障局下發(fā)《關(guān)于近期打擊欺詐騙保違法違規(guī)典型案例的通報(bào)》（湘醫(yī)保函〔2019〕76號(hào)），其中顯示，2019年6月20日，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院展開檢查。經(jīng)查，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院存在多記手術(shù)縫線等耗材費(fèi)用、過度檢查等嚴(yán)重違規(guī)使用醫(yī)保基金行為［3］。2019年12月，浙江省醫(yī)療保障局辦公室的《關(guān)于組織開展全省定點(diǎn)公立醫(yī)院自查自糾工作的通知》中表示，2019年開始到今后一段時(shí)期內(nèi)，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及醫(yī)保管理工作進(jìn)入全面監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。審視公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)行為，過度檢查、過度治療、不合理收費(fèi)等現(xiàn)象依然存在，但同時(shí)也要看到現(xiàn)行公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系滯后，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)不合理、醫(yī)務(wù)人員價(jià)值與收費(fèi)價(jià)格倒掛，醫(yī)用耗材管理混亂、高值耗材價(jià)格虛高，財(cái)政補(bǔ)償不足等一系列問題。國(guó)務(wù)院辦公廳的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中明確指出，建立和完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，實(shí)施評(píng)估觸發(fā)機(jī)制，及時(shí)進(jìn)行調(diào)價(jià)評(píng)估，達(dá)到條件的要穩(wěn)妥有序地調(diào)整價(jià)格［4］。針對(duì)醫(yī)保支付改革、基金重點(diǎn)監(jiān)管的新形勢(shì)下如何做好醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的問題，本文將結(jié)合浙江省公立醫(yī)院醫(yī)保與價(jià)格管理工作實(shí)踐進(jìn)一步闡述。

1浙江省公立醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策體系

浙江省公立醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策體系包括：基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、自主定價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、非醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)性服務(wù)項(xiàng)目，見圖1。1􀆰.1基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。基于《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2001年版）》，結(jié)合浙江省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)實(shí)際制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格規(guī)范。浙江省公立醫(yī)院現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目6052項(xiàng)，分綜合、醫(yī)技、臨床、中醫(yī)及民族醫(yī)診療4個(gè)大類8個(gè)小類。其中，床位類13項(xiàng)、診察類38項(xiàng)、檢查類902項(xiàng)、治療類1395項(xiàng)、護(hù)理類13項(xiàng)、手術(shù)類2515項(xiàng)、化驗(yàn)類1157項(xiàng)、其他類19項(xiàng)，不包括醫(yī)院開展的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、非醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)項(xiàng)目、用于醫(yī)學(xué)研究目的的項(xiàng)目，以及使用不成熟技術(shù)的新技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目及預(yù)防性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目［5］。1􀆰.2特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。2015年8月1日開始，浙江省衛(wèi)健委、浙江省物價(jià)局取消了特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格審核和備案的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在提供服務(wù)前與患者或委托人簽署書面協(xié)議，由需方自愿選擇。價(jià)格信息應(yīng)在執(zhí)行前10個(gè)工作日起，在醫(yī)院網(wǎng)站、院內(nèi)醒目位置進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督［5］。現(xiàn)行特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共23項(xiàng)，見表1。浙江省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)明確公立醫(yī)院提供特殊服務(wù)的公立醫(yī)院比例不超過所有醫(yī)療服務(wù)的10％。1􀆰.3自主定價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。自主定價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括：內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)輔助操作、飛秒激光輔助操作、局部斷層調(diào)強(qiáng)放療、全身斷層調(diào)強(qiáng)放療、膝關(guān)節(jié)注射治療（利用組織再生修復(fù)技術(shù)）。以上項(xiàng)目及價(jià)格自執(zhí)行前10個(gè)工作日起，必須在醫(yī)院網(wǎng)站、院內(nèi)醒目位置明顯突出的位置進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。1􀆰.4非醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)性服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)實(shí)際需要開展非醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)性服務(wù)項(xiàng)目，自執(zhí)行前10個(gè)工作日起，須在醫(yī)院網(wǎng)站、院內(nèi)醒目位置公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

2基層公立醫(yī)院價(jià)格管理存在的問題

2􀆰.1基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政策滯后。目前，浙江省區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院仍在使用2010年修訂的《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》，項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容、說明等內(nèi)容基本沒有隨著市場(chǎng)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展調(diào)整、更新，與疾病譜變化、臨床新進(jìn)展脫節(jié)。例如，《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》中第三大類—臨床診療類—本類說明：“急診病人、確診為艾滋病、乙肝、丙肝、戊肝、淋病（梅毒）、氣性壞疽、破傷風(fēng)、鼠疫、綠膿桿菌、結(jié)核病的病人實(shí)施手術(shù)治療或經(jīng)血管介入治療，使用一次性衛(wèi)生材料的，可加收100元／次的衛(wèi)生材料費(fèi)。”但對(duì)甲型流感、肺炎等傳染性疾病病人使用一次性衛(wèi)生材料如何收費(fèi)沒有表述。2􀆰2醫(yī)療定價(jià)不合理。2􀆰.2􀆰.1基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)不合理，醫(yī)務(wù)人員價(jià)值與“大出血搶救”含搶救材料、儀器（特殊止血材料除外），現(xiàn)行收費(fèi)價(jià)格為85元／人次（為每人每日提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)為1人次）。而一例產(chǎn)后出血搶救從發(fā)生出血至活動(dòng)性出血明顯緩解再到生命體征平穩(wěn)，耗時(shí)2～8小時(shí)，至少需要值班醫(yī)生1名、護(hù)理人員1名、二線值班醫(yī)生1名、醫(yī)療總值班1名、護(hù)理值班1名。僅人力成本已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出單次價(jià)格，更不要說體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值，同時(shí)還耗費(fèi)大量物力，現(xiàn)有的收費(fèi)政策明確除特殊止血材料外，其他搶救耗材、儀器等均不能收費(fèi)。醫(yī)務(wù)人員價(jià)值與價(jià)格嚴(yán)重倒掛。2.􀆰2􀆰.2耗材定價(jià)不合理。耗材價(jià)格虛高，特別是高值耗材、高頻次使用耗材價(jià)格定價(jià)不合理。如高達(dá)10萬元的顱骨修補(bǔ)材料、七八萬元1只的植入式心臟復(fù)律除顫器、5萬元1個(gè)的動(dòng)脈膜支架等CQ類醫(yī)用材料（主要包括人工器官），醫(yī)保單項(xiàng)累計(jì)最高限額為3萬元；CG類醫(yī)用材料（屬于骨科脊椎內(nèi)固定材料），醫(yī)保單項(xiàng)累計(jì)最高限額為2萬元；CL類醫(yī)用材料，醫(yī)保累計(jì)最高限額為4萬元，超出部分由患者承擔(dān)。2􀆰.3可收費(fèi)耗材注冊(cè)證管理不規(guī)范。在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，可收費(fèi)耗材管理不規(guī)范情況較普遍，其中以注冊(cè)證名稱不規(guī)范影響最大。由于注冊(cè)證名稱的不規(guī)范，造成各家醫(yī)院理解不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不同。例如，第三大類—臨床診療類中，關(guān)于內(nèi)鏡下臨床診療使用可收費(fèi)耗材的乳頭切開刀（電凝切割器、銑刀頭），僅電凝切割器注冊(cè)證就有“雙極射頻手術(shù)刀頭”“多功能手術(shù)解剖器（電凝切割器）”“高頻電刀及附件”等多個(gè)名稱。再如，2019年8月13日，浙江省醫(yī)保局《關(guān)于公布浙價(jià)省醫(yī)院心胸外科類和麻醉類醫(yī)用耗材集中采購(gòu)目錄的通知》中，麻醉類耗材的二級(jí)目錄為“細(xì)菌過濾器（人工鼻）”，供臨床用于配套呼吸機(jī)、麻醉機(jī)患者呼吸管路，以過濾微小顆粒。但生產(chǎn)廠家在注冊(cè)產(chǎn)品名稱時(shí)，使用的名稱各異，有的用“一次性使用呼吸麻醉管路過濾器”，有的用“一次性使用呼吸麻醉管路過濾器（人工鼻）”。2􀆰.4新技術(shù)、新項(xiàng)目沒有規(guī)范收費(fèi)名稱。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)院的新技術(shù)、新項(xiàng)目持續(xù)開展，為患者提供越來越好的服務(wù)。但醫(yī)用耗材更新?lián)Q代后，卻存在未設(shè)置相應(yīng)的收費(fèi)內(nèi)容的問題，例如，新耗材廣泛應(yīng)用于手術(shù)中，卻沒有對(duì)應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，阻礙了臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用和開展。2􀆰5過度醫(yī)療、不合理收費(fèi)依然存在。2.􀆰5.􀆰1違反價(jià)格政策。一些醫(yī)院仍存在通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、分解項(xiàng)目、同一項(xiàng)目多次收費(fèi)、收取基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)已包含的內(nèi)容等方式變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擅自設(shè)立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等行為。2.􀆰5.􀆰2違反醫(yī)保藥品目錄、耗材目錄。存在超藥品適應(yīng)癥使用藥品、將醫(yī)保目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品、將醫(yī)保目錄外耗材串換成目錄內(nèi)耗材，以及將醫(yī)保目錄外醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)等行為。2􀆰.5􀆰.3過度醫(yī)療。沒有針對(duì)患者病因提供醫(yī)療服務(wù)，過度開具檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，以套餐、打包形式收費(fèi)；把針灸、推拿等中醫(yī)理療項(xiàng)目作為普適性項(xiàng)目等。

3對(duì)策

3􀆰1政府層面：研究?jī)r(jià)格政策，加快推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系動(dòng)態(tài)調(diào)整。3􀆰.1.􀆰1建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系進(jìn)行調(diào)整。省級(jí)主管部門牽頭，多部門協(xié)同，建立公醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系調(diào)整的長(zhǎng)效機(jī)制。允許先試先行，由市公立醫(yī)院價(jià)格管理部門負(fù)責(zé)組織申請(qǐng)，報(bào)市級(jí)價(jià)格主管部門定期受理并試運(yùn)行，自費(fèi)收取，期滿再上報(bào)省級(jí)主管部門審核后統(tǒng)一。3.􀆰1.􀆰2健全以成本和收入結(jié)構(gòu)為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制完善臨床路徑管理，建立病種標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，為公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算提供基礎(chǔ)支持。定期監(jiān)測(cè)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本、費(fèi)用、收入、績(jī)效分配等運(yùn)營(yíng)情況，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。3􀆰.1􀆰.3嚴(yán)控醫(yī)用耗材定價(jià)。規(guī)范基本醫(yī)療耗材目錄，嚴(yán)控醫(yī)用耗材定價(jià)。規(guī)范生產(chǎn)到流通領(lǐng)域、耗材定價(jià)依據(jù)。積極推進(jìn)醫(yī)用耗材集中招標(biāo)、帶量采購(gòu)，在保證產(chǎn)品質(zhì)量前提下擴(kuò)大國(guó)家談判目錄，鼓勵(lì)公立醫(yī)院使用。3.􀆰1.􀆰4加強(qiáng)可收費(fèi)醫(yī)用耗材、藥品使用監(jiān)管加強(qiáng)藥品耗材使用監(jiān)管。逐步建立、完善藥品信息追溯機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品“一物一碼”。以高值醫(yī)用耗材為主，逐步對(duì)所有可收費(fèi)醫(yī)用耗材建立醫(yī)用耗材唯一標(biāo)識(shí)。規(guī)范可收費(fèi)醫(yī)用耗材名稱，可以醫(yī)保目錄中的中文名稱對(duì)應(yīng)收費(fèi)名稱，規(guī)范耗材注冊(cè)、采購(gòu)、使用等環(huán)節(jié)統(tǒng)一編碼應(yīng)用。統(tǒng)一全國(guó)藥耗集中采購(gòu)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、功能。3.2醫(yī)院層面：加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格內(nèi)部管理，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3􀆰.2.􀆰1健全醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)管體系建立網(wǎng)格化院內(nèi)監(jiān)管體系，成立醫(yī)保與價(jià)格管理委員會(huì)，合理配置醫(yī)院管理部門及人員。專人負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)療保障的監(jiān)管工作；在每個(gè)業(yè)務(wù)科室指定一名或多名兼職管理員，負(fù)責(zé)本科室內(nèi)部?jī)r(jià)格管理。3􀆰.2.􀆰2持續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)。基于現(xiàn)有政策，加強(qiáng)對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、門診醫(yī)生、兼職醫(yī)保與價(jià)格管理員、新職工等各類人員的培訓(xùn)，通過中層干部例會(huì)、專題會(huì)議、臨床宣傳指導(dǎo)、線上、線下咨詢、考核等多種方式開展政策宣傳與培訓(xùn)，反復(fù)強(qiáng)化，入腦入心。3.􀆰2􀆰.3不斷改進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)行為。成立科室質(zhì)管小組，科主任為第一責(zé)任人，制訂規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。每月組織各業(yè)務(wù)科室對(duì)本科室收費(fèi)及醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，主管部門督查，及時(shí)反饋。每月、每季度、每年對(duì)扣款情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總、分析、通報(bào)。3􀆰.2􀆰.4信息保障醫(yī)保價(jià)格管理智能化引入SPD物流管理系統(tǒng)，對(duì)可收費(fèi)醫(yī)用耗材進(jìn)行全過程可追溯監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)用耗材收費(fèi)行為。建立醫(yī)療費(fèi)用事前提醒系統(tǒng)，將醫(yī)保政策和協(xié)議管理要求轉(zhuǎn)換為提醒規(guī)則，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析，全過程監(jiān)管，規(guī)范診療收費(fèi)行為。3􀆰.2.􀆰5建立合理的績(jī)效評(píng)價(jià)體系設(shè)置價(jià)格管理重點(diǎn)管控指標(biāo)，將價(jià)格管理工作納入醫(yī)院綜合考核目標(biāo)。完善績(jī)效工資分配制度，從醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)效率等多角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合考慮。逐步形成以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的綜合考核指標(biāo)體系。

4結(jié)語

醫(yī)保基金是百姓的“救命錢”，代表著全體參保人員的切身利益，涉及千家萬戶的幸福安康，是民心、民意、民情的重要匯集地。國(guó)家醫(yī)療保障局將規(guī)范定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保監(jiān)管工作的當(dāng)務(wù)之急，各級(jí)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保持清醒認(rèn)識(shí)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，腳踏實(shí)地，持續(xù)整改，切實(shí)當(dāng)好人民健康和基金安全“雙守門人”。

作者:諸葛麗 單位:麗水市人民醫(yī)院