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摘要：目的：探討常見老年外科急腹癥的診斷與治療，方法：對115例老年急腹癥手術病例資料進行回顧性分析。結果：113例治愈，2例死亡。結論：老年外科急腹癥發(fā)病急，就診不及時，臨床表現(xiàn)不典型，容易導致誤診，早期診斷，盡早手術是提高治愈率，減少術后并發(fā)癥和降低死亡率的關鍵。

關鍵詞：老年外科急腹手術治療

急腹癥是一組急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的常見病，各科疾病都有可能引起。老年外科急腹癥是指需要手術治療的臨床急診，通常有炎癥、梗阻、穿孔、出血、損傷等原因引起。我院2004年3月以來收治常見老年外科急腹癥136例，采用手術治療115例，現(xiàn)分析總結如下。

資料與方法

一般資料：115例中男85例，女30例；60—75歲67例，75～85歲42例，85歲以上6例。從發(fā)病到就診最短時間2小時，最長5天。其中急性闌尾炎或伴穿孔58例，胃或十二指腸穿孔27例，腸梗阻18例，膽囊結石6例，急性化膿梗阻性膽管炎2例，急性胰腺炎2例，外傷引起腸破裂2例。

方法：115例均采用手術治療，其中行闌尾切除術58例，胃十二指腸穿孔修補術23例，胃大部切除術4例，腸梗阻松解術14例，小腸切除吻合術4例，膽囊切除術6例，膽總管切開引流術2例，胰腺手術2例，結腸造瘺術2例。

結果

113例痊愈，2例因病程長，感染重，并發(fā)多器官功能衰竭死亡。113例中并發(fā)切口感染5例，術后早期粘連腸梗阻2例，均經保守治療痊愈。

討論

老年外科急腹癥發(fā)病與青年人相比，在生理、心理、病理方面有以下特點：①老年人中樞神經系統(tǒng)，外周神經及植物神經系統(tǒng)隨年齡增長而發(fā)生相應退變和功能下降，加上老年人腹肌萎縮，皮下脂肪相對較厚，故發(fā)生急腹癥時病人反應遲鈍，疼痛反應不敏感，臨床癥狀多不典型，腹痛、腹肌緊張都較年輕人輕，易被忽視。②老年人特別是身處農村鄉(xiāng)下者缺乏應有照顧，怕看病麻煩，怕看病花錢，經常是有病不看或大病輕看，加之年老體弱，抵抗力下降，發(fā)生急腹癥后炎癥容易擴散，容易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，容易發(fā)生水電解質及酸堿平衡失調，容易出現(xiàn)全身中毒癥狀如高熱、大汗、口干、脈速等，嚴重者出現(xiàn)休克，甚至死亡。③老年病人年老體弱，各種臟器功能均下降，且多合并其他系統(tǒng)疾病，如合并有冠心病、心律失常、高血壓病、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、糖尿病等。并發(fā)癥的存在會掩蓋急腹癥的癥狀，而且增加了麻醉和手術風險。④老年人各個系統(tǒng)、器官功能都有下降，適應和代償能力差，機體免疫力下降，術后并發(fā)癥多，死亡率高。

老年外科急腹癥早期診斷問題：首先要確定是否為外科急腹癥，其次要確定急腹癥的性質，是否需要剖腹探查，老年外科急腹癥診斷的意義在于把握剖腹探查的時機，而不是一味追求術前確診而延誤手術時機。①全面收集病史資料，客觀進行分析。老年外科急腹癥患者起病隱匿，就診時間晚，多數(shù)病史敘述不清，多合并有一種或一種以上慢性疾病。所以，應當應詳細詢問腹痛發(fā)生時間、部位、性質，有無放射痛及持續(xù)時間，其加重及緩解因素，伴隨癥狀、治療情況以及并存疾病的情況等，包括詢問病人家屬或陪護。②全面仔細地進行體格檢查。老年外科急腹癥臨床表現(xiàn)不典型，體格檢查欠合作，因此，查體既要有針對性，又要有系統(tǒng)性，更要有耐心，強調系統(tǒng)、有序、全面的體格檢查，要反復查對。③結合必要的輔助檢查，各種實驗室檢查及影像學資料有助于快速診斷，據(jù)文獻報道，其中診斷性腹腔穿刺或灌洗在診斷急腹癥的陽性率可達90％以上，x線檢查陽性可以確診消化道穿孔或破裂、腸梗阻、膽結石和泌尿系結石等疾病，B超對肝、膽、胰及腹腔內積液或腫塊的診斷，具有許多獨到之處。CT、核磁共振等新的方法使急腹癥的診斷和治療得到顯著改進提高。

老年外科急腹癥手術治療原則：對于暫時診斷不清或不能手術的病人則采用禁食、糾正水電解質失衡、加強營養(yǎng)支持及抗感染治療，并嚴密監(jiān)護觀察，隨時做好中轉手術的準備。老年因抵抗力下降，急腹癥時容易導致炎癥擴散，盡早手術是降低術后并發(fā)癥和死亡率的關鍵，因此，對于老年外科急腹癥有手術指征者，只要無絕對禁忌證，均應及早手術，年齡并非手術治療的禁忌證。老年外科急腹癥剖腹探查指征：①疑有腹腔內有活動性出血，血壓不穩(wěn)定者；②疑有腸壞死或消化道穿孔、腹膜炎癥狀嚴重者；③診斷不清者經非手術治療6～8小時癥狀、體征不見緩解反而加重者。手術前要加強支持治療，注意糾正水電解質及酸堿平衡失調，處理對麻醉、手術有影響的內科合并癥。手術切口應做在原發(fā)灶附近，以直切口為宜，以便上下延長，并適合探查及臨時改變手術方式，術中應盡快找到病灶。可以腹腔滲液性質為主要依據(jù)，見到食物殘渣時，首先考慮潰瘍穿孔；若腹腔內為膿液且積存于下腹部時，則多為闌尾或結腸穿孔；急性壞死性胰腺炎時可見網(wǎng)膜及腸壁上有灶化斑；膽囊穿孔可見膽汁；暗紅色血性滲也可見與絞窄性腸梗阻或急性壞死性胰腺炎。處理原發(fā)病灶須根據(jù)病人的全身情況和局部狀況選擇恰當手術方式，手術力求簡單、安全、有效，必要時分兩期手術。術中要徹底清理腹腔并進行腹腔沖洗，放置可靠的引流。老年外科急腹癥常常繼發(fā)局限或彌漫性腹膜炎，多為能產生內毒素的大腸埃希桿菌與其他類桿菌的混合感染，因此首要選用殺滅大腸桿菌所有菌株，不良反應小且不容易產生耐藥的抗感染藥，現(xiàn)在主張用第三代、第四代頭孢菌素加替硝唑的二聯(lián)療法，必要時再聯(lián)用左氧氟沙星等氟喹諾酮類。另外，手術后應加強營養(yǎng)支持治療，嚴密監(jiān)護觀察，盡量避免發(fā)生術后并發(fā)癥也是降低死亡率的關鍵。