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【關鍵詞】兒童重癥肺炎

肺炎是兒童的常見病和多發病，是引起兒童死亡的首要原因［1］。以往對重癥肺炎的定義局限于肺炎患兒是否出現累及其他系統相應的癥狀和體征，目前認為肺炎患兒出現嚴重的通、換氣功能障礙或全身炎癥反應時，即可診斷為重癥肺炎［2］。重癥肺炎診斷依據包括：臨床癥狀、胸片改變、病原學檢查及血氣分析變化。在積極抗感染治療同時，如何合理應用激素，是重癥肺炎治療的焦點問題之一。隨著研究的深入以及新技術的使用，重癥肺炎在診斷方法、治療手段方面均有了長足發展，現對重癥肺炎診斷與治療進展綜述如下。

1重癥肺炎的流行病學

1.1重癥肺炎的發病率

在世界范圍內，每年有1.56億肺炎患兒，其中1.51億在發展中國家。而我國每年肺炎發病人數高達2100萬人。在所有的肺炎患兒中，有7%～13%屬于重癥肺炎，足以威脅患兒生命并需要住院治療［1］。

1.2重癥肺炎的高危因素

RudanI等［1］研究表明引起重癥肺炎的高危因素有：非母乳喂養、營養不良、空氣污染、低體重、未接種麻疹疫苗。同時，國內學者［3］指出：先天性或獲得性免疫功能缺陷、先天性心臟病、先天性代謝遺傳性疾病以及早產兒應視為重癥肺炎的高危兒。

2重癥肺炎的診斷

2.1重癥肺炎臨床診斷標準

目前國內外對重癥肺炎診斷標準不完全一致。WHO兒童急性呼吸道感染防治規劃指出，在肺炎的基礎上出現：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及發紺，則可診斷為重癥肺炎［4］。英國胸科學會（BritishThoracicSociety，BTS）提出的重癥肺炎診斷標準為［5］：（1）體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；（2）呼吸極度困難，發紺明顯，肺部啰音密集或有肺實變體征，胸部X線示片狀陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環障礙、休克任一項者；（4）并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者；（5）多器官功能障礙者。其中（1）、（2）為必備條件，同時具備（3）～（5）中任一項即可診斷為重癥肺炎。中華醫學會兒科分會呼吸學組，結合我國實際情況，制定的重度肺炎診斷標準為［6］：（1）嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，RR≥70次/min（除外發熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；（2）年長兒：腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min（除外發熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征。

2.2重癥肺炎病原學檢測

臨床上常使用的病原學檢測手段有呼吸道免疫熒光、痰培養及血培養。然而，痰培養獲取標本困難，并且所取標本往往是上呼吸道病原體而失去意義。血培養不僅所需時間長，對于沒有菌血癥的患兒而言，血培養往往陰性。近年來CheongHF等［7］的研究表明：尿液肺炎鏈球菌抗原檢測（PUAT）雖然不能排除非肺炎鏈球菌感染的病原體，但由于肺炎鏈球菌是引起兒童肺炎的首要細菌病原，故受其感染的患兒也占重癥肺炎患兒中的絕大多數，同時PUAT檢測作為一種非侵入性、快速有效的檢測方法，對于抗生素的早期使用也具有指導意義，因此，可以彌補血培養及痰培養在標本采集和培養時間方面的局限性，故PUAT仍可作為輔助診斷肺炎鏈球菌引起重癥肺炎的重要檢測手段之一。

2.3重癥肺炎的內環境紊亂監測

重癥肺炎患兒都有低氧血癥的表現［8］。低氧血癥易引起酸堿失衡及電解質紊亂，因此監測血氣分析及電解質極為重要。重癥肺炎患兒由于其通氣換氣功能障礙，一方面由于二氧化碳潴留，引起呼吸性酸中毒；另一方面由于缺氧導致無氧酵解增加，酸性代謝產物增多，堆積引起代謝性酸中毒。因而，重癥肺炎患兒血氣分析一般為混合性酸中毒。在并發心力衰竭的重癥肺炎患兒，由于大量使用利尿劑，使氫離子從腎臟丟失，可造成代謝性堿中毒［3］，所以需定期監測血氣，根據其變化來判斷病情變化及預后。此外，低鈉血癥是重癥肺炎常見并發癥［9］，其可能原因有：嚴重的低氧血癥與二氧化碳潴留使腎小動脈痙攣，引起水鈉潴留；缺氧時抗利尿激素分泌增加，使水潴留大于鈉潴留；缺氧使細胞膜通透性改變，鈉泵功能障礙，使鈉離子由細胞外進入細胞內，造成血鈉下降；攝入減少、嘔吐腹瀉使鈉丟失增多；利尿劑使鈉離子排除增加。除低鈉血癥外，還有低鉀血癥、低鈣血癥、低磷血癥。在臨床工作中，除了抗感染治療外，也應糾正電解質紊亂，特別是低鈉血癥［3］。

2.4重癥肺炎炎癥介質早期檢測

通過對炎癥介質的檢測，可對重癥肺炎做出早期診斷，目前常用的輔助診斷及療效觀察的實驗室指標有：外周血白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ERS），但是其敏感性都不高，不具有早期診斷價值。近年來隨著檢測技術的提高和對重癥肺炎的深入研究，早期反映重癥肺炎的新炎癥介質也不斷出現，其中血清降鈣素原（Procalcitonin,PCT）是細菌感染很好的標志物。PCT主要在細菌毒素和炎性細胞因子的刺激下產生。重癥肺炎時，由于大量細菌裂解釋放強烈毒素，作用于單核細胞等相關細胞，誘導產生TNF等細胞因子，導致PCT不斷升高。最近研究表明：PCT作為炎性指標，其敏感度優于CRP，可以作為反應炎癥強弱的指標。PCTQ檢測卡采用半定量固相免疫法，具有快速方便的優點，有很好的臨床價值［10］。

3重癥肺炎的治療

3.1抗感染治療

抗感染治療是治療重癥肺炎，防止并發癥發生的基礎。

3.1.1抗生素的選擇原則對于重癥社區獲得性肺炎（CAP）患兒，初始用藥是經驗性的，后根據病原學檢測結果針對性用藥。對于重癥醫院獲得性肺炎（HAP）患兒，2002年歐洲臨床微生物和感染會議上達成了塔拉戈納策略（TheTanagonaStrategy）共識［11］，提出了抗生素的選擇原則：（1）抗生素應盡早使用；（2）基于局部情況和藥代動力學的足夠劑量及個體化用藥；（3）選擇具有良好肺穿透性的抗生素；（4）降階梯治療（deesdationtherapy），即最初采用廣譜抗生素經驗性重拳出擊治療，隨后根據病原學檢查結果及臨床反應適時地改為相對窄譜、針對性強的抗生素，可改善患者預后，減少細菌耐藥，避免廣譜抗生素治療的不良反應或并發癥，并減低費用。

3.1.2重癥肺炎抗生素治療途徑選擇重癥肺炎易導致全身炎癥反應綜合征（SystemicInflammatoryResponseSyndrome，SIRS），因而WHO對重癥肺炎治療原則包括：早期住院治療，早期靜脈使用抗生素。由于抗生素廣泛使用，導致耐藥細菌的產生又嚴重影響治療效果，所以，口服抗生素是否可達到靜脈使用抗生素相同的效果，成為近年來國際上研究的熱點。2006年，RojasMX等［12］提出，對于3個月至5歲的重癥肺炎患兒，使用口服阿莫西林的安全性和有效性等同于靜脈使用青霉素。2008年，HazirT等［13］通過對2037例年齡3～59個月的重癥肺炎隨機對照研究結果顯示：在沒有嚴重基礎疾病（嚴重營養不良、先天性心臟?。┑闹匕Y肺炎患兒，口服阿莫西林［80～90mg/(kg·d)］可達到靜脈用阿莫西林［100mg/(kg·d)］相同效果。對于低年齡（<6月）、低體重、呼吸明顯增快的重癥肺炎患兒，口服抗生素治療失敗率較高，不值得推廣［14］。廣泛推廣口服抗生素治療，不僅緩解醫院住院壓力，節約醫療資源，也減輕了患兒家庭負擔，但是，對于重癥肺炎患兒，多數學者仍主張抗生素靜脈給藥或采用抗生素序貫治療。

3.2激素的應用

對于重癥肺炎，臨床上對激素的使用尚有爭議。一方面，一部分專家認為重癥肺炎由于IL6、CRP、TNF等炎癥介質的大量釋放，引起全身炎癥反應，出現各個組織器官并發癥，而糖皮質激素可減輕炎癥反應。ConfalonieriM等［15］的隨機對照臨床試驗結果表明：小劑量糖皮質激素可加速重癥肺炎患兒的肺部炎癥消退，減少由于SIRS引起的并發癥，此外，還可縮短機械通氣時間，減少住院日期。另一方面，Salluh等［16］根據GRADE系統檢索文獻薈萃分析得出以下結論：激素作為重癥肺炎的基礎用藥并不值得推薦，在有效的抗感染治療的情況下，使用激素是安全的，但是加用激素并不能提高療效。

3.3其它輔助治療

鋅的使用，國際上尚有爭議。Brooks等［17］的隨機雙盲試驗結果顯示：每天加用20mg鋅的輔助治療，可以加快重癥肺炎的恢復，減少抗生素使用，從而減少其并發癥及死亡率。與之相反，Bose等［18］認為：在重癥肺炎患兒中，使用鋅的治療組與未使用鋅的對照組，其臨床癥狀的緩解以及住院時間都沒有統計學差異。因而，鋅對重癥肺炎的輔助治療效果有待進一步研究

4重癥肺炎預后不良的因素

文獻報道多臟器功能衰竭、并發癥、電解質紊亂、小年齡四個因素對嬰幼兒重癥肺炎死亡率有明顯影響［19］。其中，多臟器損害是重癥肺炎死亡的主要原因。

5預防

重癥肺炎的高發病率、高死亡率引起了全世界的關注。要減少其死亡率，不但要提高對其的早期認識，更重要的是及早采取措施預防其發生。疫苗接種是一種減少重癥肺炎發病率的有效措施，包括麻疹疫苗、流感疫苗和肺炎鏈球菌結合疫苗。近年來，麻疹疫苗已經得到普及，但是流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗在發展中國家其普及率仍然較低［14］。值得注意的是肺炎鏈球菌結合疫苗，它可預防大多數重癥肺炎鏈球菌肺炎。雖然不同國家、地區以及不同個體的肺炎鏈球菌血清型有一定差異，但是，肺炎鏈球菌結合疫苗包括7～13種肺炎鏈球菌（SP）血清型，可以預防世界范圍內50%～80%的兒童肺炎鏈球菌感染［20，21］。OrinSLevine等［22］的臨床試驗表明：肺炎鏈球菌結合疫苗可保護大部分易感兒童。南非的一項臨床試驗表明，在HIV感染患兒中，肺炎鏈球菌疫苗可減少肺炎鏈球菌肺炎發病率的65%，在未感染HIV的兒童中，肺炎鏈球菌疫苗可減少其發病率的83%［23］。近年來，隨著人們對重癥肺炎的重視與認識的深入，國內外對兒童重癥肺炎診斷標準日趨完善，重癥肺炎早期診斷指標的應用以及新治療方法的出現，重癥肺炎的死亡率有所下降。但是我們必須清醒地認識到兒童重癥肺炎診斷與治療，尚存在一些爭議，重癥肺炎的預防，尚需要普及。

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