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【摘要目的摘要：比較不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效,并發(fā)癥發(fā)生原因并猜測手術危險的高危因素.方法摘要：199503/200106收治60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者168例.行手術內(nèi)固定治療136例，83例獲得12~75（平均37.8）mo的隨訪，通過病歷分析獲得年齡、性別、骨折類型、手術方式、手術時間、住院天數(shù)、術中出血量、是否輸血以及輸血量、傷前生活自理能力、傷前身體狀況、術前血紅蛋白（Hb）水平、功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況，分別按手術方式、骨折類型以及年齡分組比較其療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，通過計算發(fā)生并發(fā)癥（尤其是術后早期并發(fā)癥）患者的平均年齡和手術危險性猜測綜合指數(shù)W值，猜測手術危險的高危因素.結果摘要：本組83例，術后功能恢復優(yōu)良67例，可9例，差7例；優(yōu)良率80.7%.術后發(fā)生并發(fā)癥10例，平均年齡為82歲，發(fā)生率12.0%，術后早期誘發(fā)原有合并癥3例,平均年齡為92歲.動力髖內(nèi)固定組的手術時間比其他兩組明顯延長（P＜0.05）；術中出血以及輸血量比其他兩組明顯增多；髓內(nèi)釘內(nèi)固定組住院天數(shù)比其他兩組明顯縮短；年齡大于70歲組功能恢復較差；以上比較均有統(tǒng)計學意義.各組并發(fā)癥發(fā)生比較無顯著性差異.早期誘發(fā)原有合并癥的3例患者，手術危險性猜測綜合指數(shù)W值分別為6,7和8.結論摘要：老年股骨粗隆間骨折應合理選擇內(nèi)固定方式，DHS、髓內(nèi)釘、多枚釘可滿足各種不同類型和年齡的骨折，尤其是髓內(nèi)釘適用范圍較廣；年齡可能是老年股骨粗隆間骨折手術危險的高危因素.

【髖骨折；老年人；內(nèi)固定；手術后并發(fā)癥；危險因素

0引言

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，占全身骨折的1.4%［1，2］，隨著社會的老齡化，其發(fā)病數(shù)量逐漸增加，手術治療已成為國內(nèi)外公認的首選治療方法［3］.如何選擇內(nèi)固定方式及猜測手術危險，是臨床醫(yī)生所關心的新問題.我們對60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者采用手術內(nèi)固定治療,觀察了其療效和并發(fā)癥發(fā)生情況.并對手術危險性進行了猜測.

1對象和方法

1.1對象

199503/200106共收治60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者168例，所有病例均來自第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院.行手術內(nèi)固定治療136例，其中83例獲得12~75（平均37.8）mo的隨訪.本組83(男40，女43)例；左側45例，右側38例；年齡60~96（平均74）歲.致傷原因均為平地摔傷,非病理性骨折.骨折類型穩(wěn)定型33例，不穩(wěn)定型50例.傷前身體狀況相對健康47例，健康狀況較差36例.手術方式動力髖組29例，髓內(nèi)釘組25例，多枚釘組29例.

1.2方法

采用回顧性探究，通過復習病例及隨訪獲得以下資料摘要：年齡、性別、骨折類型、手術方式、手術時間、住院天數(shù)、術中出血量、是否輸血以及輸血量、傷前生活自理能力、傷前身體狀況和功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況，然后分別按手術方式、骨折類型以及年齡分組比較其療效和并發(fā)癥發(fā)生例數(shù).通過計算發(fā)生并發(fā)癥（尤其是術后早期并發(fā)癥）患者的平均年齡和綜合指數(shù)W值，對手術危險性進行猜測.其中骨折類型參照EvansJenson以及AO分類法［4，5］分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型.手術方式分別采用動力髖、髓內(nèi)釘和多枚釘內(nèi)固定，髓內(nèi)釘包括股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）和改良型Gamma釘；多枚釘包括多枚斯氏釘和空心螺紋釘.傷前身體狀況分級根據(jù)美國麻醉學會的疾病嚴重度分級法［6］分為相對健康和健康狀況較差兩組.功能恢復評估方法我們采用李強等［7］報道的分項百分制髖評分法，分為優(yōu)良（優(yōu)或良）、可和差.術后并發(fā)癥主要包括摘要：術后誘發(fā)心腦血管、肺、腎等系統(tǒng)疾病；髖部疼痛；髖內(nèi)翻畸形；內(nèi)固定彎曲、斷裂；釘頭切出股骨頭；感染；繼發(fā)骨折；肢體短縮以及骨不連等.傷前生活自理能力分級及手術危險性猜測綜合指數(shù)W值的計算根據(jù)王福權等［8］報道的分級及計算方法.

統(tǒng)計學處理摘要：所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，不同手術方式組，不同骨折類型及年齡組的功能恢復狀況比較用非參數(shù)秩和檢驗，性別、傷前身體狀況、骨折類型、輸血例數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生組間比較采用χ2檢驗；不同手術方式組的年齡、手術時間、住院天數(shù)、術中出血和輸血量比較采用多組均數(shù)比較的方差分析及LSDt檢驗，方差不齊時，用非參數(shù)秩和檢驗.并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗.

2結果

本組83例均行手術內(nèi)固定治療，術后隨訪時間12~75（平均37.8）mo.術后功能恢復優(yōu)良67例，可9例，差7例；優(yōu)良率80.7%.術后發(fā)生并發(fā)癥10例，發(fā)生率12.0%.其中髖內(nèi)翻畸形3例，未做處理；術后誘發(fā)原有合并癥3例，給予對癥處理后好轉；術后發(fā)生泌尿系感染1例，經(jīng)治療后好轉；術后內(nèi)固定斷裂+再骨折+髖內(nèi)翻1例；內(nèi)固定斷裂并髖內(nèi)翻1例；內(nèi)固定斷裂+髖內(nèi)翻+骨不連1例；后3例均行二次手術.所有發(fā)生并發(fā)癥的患者均伴有不同程度的髖部疼痛，6例伴有肢體短縮（1.5~3.0cm）.

2.1不同手術方式組的一般情況、療效及并發(fā)癥比較不同手術方式組患者的年齡、性別、傷前身體狀況、骨折類型比較均無顯著性差異（P%26gt;0.05,Tab1）.各組療效及并發(fā)癥比較，住院天數(shù)比較摘要：髓內(nèi)釘組比其他兩組明顯縮短(P＜0.05)；手術時間、術中出血、輸血例數(shù)、輸血量比較摘要：動力髖組輸血例數(shù)較多高（P＜0.01）；手術時間明顯延長(P＜0.05)；術中出血及輸血量明顯增多(P＜0.01)；功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生比較各組均無顯著差異（P＞0.05,Tab2）.表1不同手術方式組患者的一般情況（略）表2不同手術方式組的療效及并發(fā)癥比較（略）

2.2不同骨折類型及年齡組的功能恢復及并發(fā)癥比較不同骨折類型組患者的功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生無顯著性差異（P＞0.05）；不同年齡組的療效及并發(fā)癥比較摘要：年齡大于70歲組功能恢復較差且有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而并發(fā)癥發(fā)生兩組沒有顯著性差異（P＞0.05,Tab3）.表3不同骨折類型及年齡組的功能恢復及并發(fā)癥比較（略）

2.3發(fā)生并發(fā)癥患者的平均年齡及手術危險性猜測綜合指數(shù)W值發(fā)生并發(fā)癥的10例患者平均年齡82歲.其中術后早期誘發(fā)原有合并癥的3例患者年齡分別為86,94和96歲，手術危險性猜測綜合指數(shù)W值分別為6,7和8，均伴有3種以上合并癥.

3討論

3.1不同手術方式內(nèi)固定材料的優(yōu)缺點及老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式選擇根據(jù)AO治療原則我們認為，PFN和改良型Gamma釘結構及手術操作相似，和釘－板比較，它們通過髓腔中心承受應力，無需重建內(nèi)側皮質(zhì)的連續(xù)性，承受扭力小，遠端鎖釘具有抗旋轉功能，適合于各種類型的粗隆間骨折.此外，它們還具有手術損傷小，減少了對骨折環(huán)境的破壞，保留了碎骨片的血液供給，操作簡便，手術時間短，固定牢固，患者活動早、住院時間短以及恢復快等特征.其主要并發(fā)癥為加壓螺釘位置不佳所造成的髖內(nèi)翻，多由于技術和經(jīng)驗不足所造成.動力髖滑動釘和動力髖鋼板連接靈活，冠狀面和矢狀面均有一定的可調(diào)范圍；且具有動力加壓功能，使骨折端緊密對合固定牢固；可以早期功能鍛煉.其不足之處是剝離范圍大，創(chuàng)傷大，手術出血量多，手術時間長；易在術中及術后短期內(nèi)因創(chuàng)傷誘發(fā)一系列潛在并發(fā)癥；因此，對于高齡患者（70歲以上者）應慎重考慮.多枚釘因為是經(jīng)距內(nèi)固定，釘固定方向和髖負重力線一致，剪力少，壓縮力多；其主要優(yōu)點是手術操作簡便，手術時間短，創(chuàng)傷小，尤其適合全身合并癥多的穩(wěn)定型骨折，和上述內(nèi)固定材料比較，其固定牢固性較差，術后下地活動時間較晚可能導致住院天數(shù)延長.

3.2并發(fā)癥分析本組病例所出現(xiàn)的10例并發(fā)癥，主要包括髖內(nèi)翻畸形、術后誘發(fā)原有合并癥、泌尿系感染、髖部疼痛、肢體短縮、內(nèi)固定松動或斷裂以及骨不連等.髖內(nèi)翻為粗隆間骨折術后常見并發(fā)癥，也是引起術后髖部疼痛的主要原因.多因為復位不良，內(nèi)側皮質(zhì)未對位或未嵌插，內(nèi)固定不牢固所致，少數(shù)因為患者活動不當引起；解剖復位，堅強內(nèi)固定以及系統(tǒng)正確的術后康復鍛煉，是預防術后髖內(nèi)翻的關鍵；術前對骨折的正確熟悉和合理選擇內(nèi)固定方式是術后防止髖內(nèi)翻的前提.內(nèi)固定斷裂多因為內(nèi)固定選擇不合適，骨折粉碎不穩(wěn)定，螺釘自股骨頭或股骨頸切出，患者活動不當所致.術后誘發(fā)原有合并癥，其原因主要包括兩方面，一是因為患者術前均伴有3種以上合并癥，如冠心病、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等；二是因為患者高齡麻醉耐受性差，以及手術后失血、疼痛等原因.術后發(fā)生不同程度的肢體短縮（1.5~3.0）cm，主要因為骨折粉碎不穩(wěn)定和骨缺損，斷端嵌插，老年骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗等.

3.3手術危險性猜測本結果提示，年齡越大功能恢復越差，年齡可能是老年股骨粗隆間骨折手術危險的高危因素.高齡患者常伴有多種合并癥，內(nèi)固定方式選擇余地較小，往往達不到牢固固定，從而導致術后功能恢復較差.此外老年患者因各種臟器代償功能差，手術及麻醉耐受性差，是增加手術風險性的主要原因.

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