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1臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院藥學(xué)相關(guān)制度

1.1臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成

臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分為公立和私立兩類，市場(chǎng)比例約為3∶7。公立醫(yī)院按隸屬關(guān)系主要分為5類：市政府直管的市立醫(yī)院；教育部直管的院校附屬醫(yī)院，如國(guó)立臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院（臺(tái)大醫(yī)院）；衛(wèi)生署直管的署立醫(yī)院；軍隊(duì)醫(yī)院；國(guó)軍退除役官兵輔導(dǎo)委員會(huì)直管的榮民醫(yī)院，如臺(tái)北榮民總醫(yī)院。私立醫(yī)院按產(chǎn)權(quán)屬性不同分為3類：類似于基金會(huì)運(yùn)作模式的財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院，如林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院、教會(huì)醫(yī)院等；類似于股東會(huì)運(yùn)作模式的社團(tuán)法人醫(yī)院，如光田綜合醫(yī)院；完全由個(gè)人出資籌建的私人診所。醫(yī)院按規(guī)模和服務(wù)能力分為醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域中心和地區(qū)醫(yī)院，分別相當(dāng)于大陸地區(qū)的三級(jí)、二級(jí)和基層醫(yī)院。醫(yī)院整體向大型集團(tuán)化轉(zhuǎn)型，院內(nèi)建筑較為高檔，人性化的管理服務(wù)理念貫穿于每一個(gè)角落。

1.2全民健康保險(xiǎn)制度及總額支付制度

臺(tái)灣地區(qū)執(zhí)行全民健康保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“健保”）。健保工作由“中央健康保險(xiǎn)局”（簡(jiǎn)稱“健保局”）統(tǒng)一管理。凡具有臺(tái)灣地區(qū)戶籍的，或領(lǐng)有臺(tái)灣地區(qū)居留證且在臺(tái)灣地區(qū)居留滿4個(gè)月的居民，都應(yīng)依法參加健保。健保費(fèi)由被保險(xiǎn)人、投保單位及政府共同承擔(dān)。按經(jīng)濟(jì)能力的不同，被保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)比例從0～100％不等，但所有人均享受一樣的健保醫(yī)療待遇。民眾參加健保后，就醫(yī)時(shí)僅須負(fù)擔(dān)掛號(hào)費(fèi)以及自付項(xiàng)目費(fèi)用即可。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是以量計(jì)酬，根據(jù)病患病歷、就診記錄向健保局請(qǐng)領(lǐng)醫(yī)療給付。同時(shí)，健保局還引入總額支付制度，即健保局不再全額給付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療支出費(fèi)用，而是在事前劃定支出費(fèi)用總額，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)給付總額低于原定總額則全額給付，若申請(qǐng)總額高于原定總額，則按比例打折給付。此舉有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增長(zhǎng)，緩解了健保系統(tǒng)的財(cái)政赤字。

1.3醫(yī)院評(píng)鑒制度

臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行評(píng)鑒制度[1]。評(píng)鑒工作由財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)策會(huì)”）主管。按評(píng)鑒側(cè)重點(diǎn)的不同，分為醫(yī)院評(píng)鑒（每3年1次）和教學(xué)醫(yī)院評(píng)鑒（每2年1次）。對(duì)醫(yī)院的評(píng)鑒分別從財(cái)務(wù)、顧客、流通和成長(zhǎng)4個(gè)維度開展，其核心是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益和患者滿意度。評(píng)鑒一般以突擊、匿名檢查的方式開展，評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，評(píng)鑒結(jié)果會(huì)及時(shí)公示。醫(yī)院被分為“特優(yōu)”“優(yōu)等”“合格”3個(gè)等級(jí)，教學(xué)醫(yī)院則被分為“優(yōu)等”“合格”“非教學(xué)醫(yī)院”3個(gè)等級(jí)。評(píng)鑒結(jié)果不僅是醫(yī)院質(zhì)量的綜合體現(xiàn)，還與“健保”支付幅度密切相關(guān)，因此各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)鑒工作都十分重視。筆者參訪的3家醫(yī)院均為“特優(yōu)”級(jí)醫(yī)學(xué)中心和教學(xué)醫(yī)院。

1.4藥害救濟(jì)制度

目前僅德國(guó)、日本和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)執(zhí)行藥害救濟(jì)制度。臺(tái)灣衛(wèi)生署委托財(cái)團(tuán)法人藥害救濟(jì)基金會(huì)主管救濟(jì)金征收、給付、制度宣傳、申請(qǐng)審議等工作。凡因正當(dāng)合理使用合法藥物引起的死亡、障礙和嚴(yán)重疾病者，均可向基金會(huì)進(jìn)行申請(qǐng)。2011年，該基金會(huì)共審議藥害申請(qǐng)251件，形成決議210件，同意給付122件（給付率為58.1％），給付金額約2766萬新臺(tái)幣（約合580萬元人民幣）[2]。因?yàn)橛兴幒葷?jì)制度，臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師填報(bào)藥品不良反應(yīng)的主動(dòng)性較高；而大陸地區(qū)由于來自社會(huì)、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方面的阻礙，導(dǎo)致新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)上報(bào)比例相對(duì)較低[3]。

2臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院藥學(xué)現(xiàn)狀及分析

2.1藥品管理

2.1.1藥品調(diào)劑。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院門診和住院藥品調(diào)劑均采取拆零調(diào)配模式，發(fā)給患者的藥品直接為裸片，因此各醫(yī)院的藥袋都設(shè)計(jì)得十分詳細(xì)，每個(gè)藥袋僅包裝1種藥品。門診藥房的藥袋除打印常規(guī)的名稱、規(guī)格、適應(yīng)證、用法用量、副作用等信息外，有些還同時(shí)附上外觀描述、用藥教育等內(nèi)容。住院藥房的藥袋更為詳細(xì)，有些甚至還同時(shí)顯示患者的年齡、體質(zhì)量、體表面積、診斷、肝腎功能等重要指標(biāo)的檢查結(jié)果，以方便藥師審核或計(jì)算劑量。此外，臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院住院部還采取單人調(diào)配模式，各病區(qū)的取藥車均被分為若干抽屜，每個(gè)抽屜擺放1例患者的藥品。在林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院，藥品調(diào)配流程設(shè)計(jì)得極為合理且高效：醫(yī)師開具處方/醫(yī)囑→信息傳至藥房，藥袋、底方自動(dòng)打印→調(diào)劑藥師按藥袋調(diào)配藥品，審方藥師對(duì)底方進(jìn)行審核（同時(shí)進(jìn)行）→藥品和審核無誤的底方在核對(duì)藥師處匯總，經(jīng)核對(duì)無誤后交至窗口→發(fā)藥藥師呼叫患者，核對(duì)發(fā)藥。整個(gè)取藥過程中至少有4位藥師參與核對(duì)，但整個(gè)過程一般不超過15分鐘。

2.1.2醫(yī)院制劑配制。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院藥房一般均提供全靜脈營(yíng)養(yǎng)劑配制服務(wù)，營(yíng)養(yǎng)方面的臨床藥師還同時(shí)承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)人群的能量需求評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)制劑合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)等工作。臺(tái)灣地區(qū)“健保”報(bào)銷的中草藥均為瓶裝粉末，飲片需自費(fèi)，用量很少。粉末在藥房?jī)?nèi)完成混勻，并分裝成劑量均勻的小包裝，以方便患者攜帶和服用。對(duì)于兒童用藥品，藥房也提供粉碎和分裝服務(wù)。對(duì)于頻繁使用且劑量較恒定的品種，醫(yī)院也會(huì)委托企業(yè)批量生產(chǎn)。

2.1.3化療藥品管理。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院十分重視化療藥品的安全管理，一般單設(shè)化療藥房（臨床試驗(yàn)用的化療新藥，也一般放在化療藥房）。化療藥品的擺放藥柜、標(biāo)簽、藥袋與藥品審核、調(diào)配、發(fā)放流程均區(qū)別于普通藥品。醫(yī)院還十分重視醫(yī)務(wù)人員的安全防護(hù)，化療藥品的調(diào)配人員和運(yùn)輸人員均穿戴嚴(yán)實(shí)。在林口長(zhǎng)庚紀(jì)念醫(yī)院，藥房及每輛運(yùn)輸車都配有急救箱，里面附有詳細(xì)的化療藥物意外滲漏或噴灑的處置預(yù)案。

2.2臨床用藥管理

2.2.1臨床藥學(xué)。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作內(nèi)容與大陸基本相同，主要包括藥物咨詢、全方位的患者用藥教育[4]、住院患者訪視（查房）、治療藥物濃度監(jiān)測(cè)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)、教學(xué)與科研等[5]。與大陸地區(qū)醫(yī)院不同的是，臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作模式更為成熟：臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院要求重癥監(jiān)護(hù)室必須配備臨床藥師。在臺(tái)灣地區(qū)，藥師在臨床查房過程中介入到治療方案的調(diào)整活動(dòng)被稱作藥事服務(wù)[6]。藥事服務(wù)在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行記錄，包括是否屬于藥物治療問題（適應(yīng)證、用法用量、給藥間隔、療程以及不良反應(yīng)等）、藥師具體介入的活動(dòng)（所提的建議為哪種類別、參考文獻(xiàn)）、醫(yī)師是否接受建議、患者后續(xù)轉(zhuǎn)歸情況以及對(duì)本次服務(wù)所花費(fèi)的時(shí)間等總體評(píng)價(jià)。這些記錄既有利于體現(xiàn)和強(qiáng)化藥師的服務(wù)價(jià)值，又便于開展臨床藥師的績(jī)效考評(píng)。

2.2.2用藥疏失管理。用藥疏失（Medicationerror，ME）也叫用藥差錯(cuò)，是指在藥物治療過程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者或消費(fèi)者不適當(dāng)?shù)厥褂盟幬锘蛞蚨斐苫颊邠p傷的可預(yù)防事件。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofHealth-systemPharmacists，ASHP）將常見的用藥疏失分為12種[7]，分別是處方開具錯(cuò)誤、遺漏給藥、給藥時(shí)間點(diǎn)錯(cuò)誤、未授權(quán)給藥、劑量不當(dāng)、劑型錯(cuò)誤、調(diào)配錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤、藥物變質(zhì)、監(jiān)測(cè)不當(dāng)或錯(cuò)誤、依從性不佳和其他錯(cuò)誤。用藥疏失通過有效的管理是可以避免的。用藥疏失不一定會(huì)對(duì)患者造成傷害，但會(huì)損害患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信心、增加醫(yī)療成本，因此用藥疏失管理是臨床用藥管理的重要組成部分。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院藥師（包括臨床藥師和藥房藥師）可隨時(shí)將各類用藥疏失填報(bào)至院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)，填報(bào)者能獲得院方獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)定期匯總、分析、通報(bào)各種錯(cuò)誤的發(fā)生情況，并探索建立避免錯(cuò)誤再次發(fā)生的改進(jìn)措施。如，限制高危藥品的劑量和給藥途徑；在電子處方系統(tǒng)、藥柜、藥品上顯示警示標(biāo)識(shí)或標(biāo)簽；將看似、聽似等易混藥品分開擺放；使用條形碼掃描核對(duì)技術(shù)；改善輸液裝置；開具某些高危藥品時(shí)自動(dòng)開具相應(yīng)解毒劑等。大陸地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也執(zhí)行差錯(cuò)登記制度，但由于缺乏激勵(lì)，或?yàn)榱嘶乇芴幜P，醫(yī)務(wù)人員缺乏填報(bào)的主動(dòng)性，在定期匯總、原因分析和改善措施方面整體流于形式化[4]。

2.2.3循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。循證醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedi-cine，EBM）是指醫(yī)務(wù)人員依據(jù)最佳文獻(xiàn)證據(jù)制訂出最佳臨床決策[8]，體現(xiàn)的是一種實(shí)事求是的科學(xué)精神和態(tài)度。目前，臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)策會(huì)已將醫(yī)院循證工作開展情況視為質(zhì)量控制的一項(xiàng)指標(biāo)納入醫(yī)院的評(píng)鑒系統(tǒng)，并通過每年組織召開全境范圍內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)競(jìng)賽，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的循證技能。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院藥師提供的循證信息服務(wù)主要包括新藥評(píng)價(jià)和藥物治療決策支持。一般分為5個(gè)步驟：第一步是形成一個(gè)可回答的藥物治療問題，提煉關(guān)鍵詞；第二步是從龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)中去搜尋文獻(xiàn)，通過流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法遴選出值得信賴的文獻(xiàn)；第三步是嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)讀（證據(jù)的可信度、重要性及治療效果）和綜合分析；第四步是結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者期待，作出最佳的臨床決策；最后一步是對(duì)執(zhí)行的成效與質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，探索持續(xù)的改進(jìn)措施。相比之下，大陸地區(qū)醫(yī)院藥師在文獻(xiàn)證據(jù)的檢索、整理、匯總方面均有待提高。

3對(duì)大陸地區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)的啟示

3.1推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的信息化

臺(tái)灣地區(qū)的藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)高度信息化。一般由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)建立和維護(hù)詳細(xì)的藥品信息數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)可供醫(yī)務(wù)人員查閱、處方/醫(yī)囑審核、藥袋打印（患者用藥指導(dǎo)）等。信息系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)藥物配伍、聯(lián)用、用法用量、特殊人群等內(nèi)容進(jìn)行審核，不合理的處方/醫(yī)囑將被標(biāo)識(shí)，藥師將重點(diǎn)對(duì)標(biāo)識(shí)內(nèi)容進(jìn)行溝通和確認(rèn)，大大降低了審核藥師的工作量和工作難度。此外，藥學(xué)部門可隨時(shí)對(duì)處方審核數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行修改，以提高系統(tǒng)審核的準(zhǔn)確性和質(zhì)量。藥師可方便地獲得患者既往與目前的治療詳細(xì)資料，以開展治療評(píng)價(jià)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。若患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，其治療記錄中可加入過敏警示信息，在后續(xù)治療中系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提出警示。用于檢索藥學(xué)信息的數(shù)據(jù)庫(kù)也十分齊全，如Medline、PubMed、Micromedix等，且更新及時(shí)，這些均顯著提高了藥學(xué)服務(wù)的效率和質(zhì)量。而大陸地區(qū)醫(yī)院的信息系統(tǒng)與軟件配備普遍嚴(yán)重不足，限制了藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

3.2注重臨床藥學(xué)人員的培養(yǎng)與考核

臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院無主任藥師或副主任藥師的學(xué)術(shù)職稱，藥學(xué)部門主任或副主任只是管理職位。醫(yī)院的臨床藥學(xué)組由臨床藥師、助理臨床藥師和咨詢藥師3個(gè)層次的人員組成。臨床藥師分布于各臨床科室，成為專職的臨床藥師，從事所在病房的臨床藥學(xué)工作，績(jī)效系數(shù)相當(dāng)于組長(zhǎng)級(jí)別。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院對(duì)臨床藥師有一個(gè)比較完整的培訓(xùn)模式。調(diào)劑藥師先經(jīng)過1～2年的工作實(shí)踐，通過考試成為一般藥師。一般藥師工作1～2年通過考試成為審核藥師，審核藥師同時(shí)可成為咨詢藥師。審核藥師或咨詢藥師可通過考試上升為助理臨床藥師。助理臨床藥師開始學(xué)習(xí)掌握臨床藥師的基本工作內(nèi)容，包括藥品不良反應(yīng)申報(bào)、用藥教育、藥物咨詢、用藥調(diào)查、分析統(tǒng)計(jì)工作等；進(jìn)入臨床后由臨床藥師和臨床醫(yī)師帶教，在臨床各科輪轉(zhuǎn)2年，之后通過考試成為臨床藥師[8]。而大陸地區(qū)醫(yī)院一般由本科生或碩士研究生經(jīng)過藥房各部門的輪轉(zhuǎn)，熟悉基本操作后，擔(dān)任臨床藥師。由于藥房工作與臨床藥師工作差異比較大，并缺乏系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)過程，新的臨床藥師要經(jīng)過較長(zhǎng)的適應(yīng)期才能克服心理障礙，找到工作的切入點(diǎn)。大陸地區(qū)可借鑒臺(tái)灣地區(qū)這種循序漸進(jìn)的培訓(xùn)模式。

3.3加強(qiáng)人性化的服務(wù)

在臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院，可以時(shí)刻感受到醫(yī)院對(duì)患者的人性化關(guān)懷。醫(yī)院內(nèi)環(huán)境溫馨而雅致，各項(xiàng)標(biāo)志與指示都非常醒目；就診、檢驗(yàn)、取藥等過程中，大屏幕僅顯示患者的編號(hào)，而不是患者的姓名；門診藥房一般均設(shè)置半封閉的藥物咨詢室；對(duì)于需長(zhǎng)期取藥的慢性病患者，醫(yī)師會(huì)開具“連續(xù)處方”，一個(gè)療程的藥品服用結(jié)束后，患者憑連續(xù)處方可直接到藥房取藥，而不用到診室重新開具處方。

4結(jié)語

在臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院，臨床藥學(xué)已轉(zhuǎn)型為醫(yī)院藥學(xué)的工作重心，臨床藥師已成為藥物治療的積極參與者和合理用藥的推廣者。2012年7月，北京市也啟動(dòng)“取消藥品加成”試點(diǎn)改革工作。合理用藥已成為醫(yī)院的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，這為臨床藥學(xué)的發(fā)展帶來了新機(jī)遇，在這方面臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院的一些成功經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

作者：陳慧劉麗宏工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部