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一、補償結構的變化

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基本藥物制度實施的第一年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入大幅減少，隨著調研地區(qū)基本藥物目錄內補充藥品的增加，藥品收入有所回升。財政補助逐漸成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要補償渠道。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入逐年增加，但安徽X縣增幅較小，且2010年有所下降（見表1）。從收入結構來看，藥品收入所占比例明顯下降。事實上“，凈收入”更能反映實際補償狀況。本研究中的“凈收入”是指醫(yī)療服務業(yè)務收入減去除勞動力相關成本支出以外的支出后的收入，主要包括財政補助、醫(yī)療凈收入和藥品加成收入。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施基本藥物零差率銷售后，過渡時期藥品加成收入明顯減少；到2011年三個調研地區(qū)藥品加成收入全部取消，但由于財政補助收入的大幅增加，總的凈收入并沒有減少。在財政補助收入方面，以重慶Y區(qū)為例（見表2），2007-2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助收入主要用于人員經費和公共衛(wèi)生支出，這與其他地區(qū)情況基本一致。政府通過“核定任務、核定收支、績效考核補助”的方式來購買基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，彌補因取消藥品加成造成的資金缺口。（二）縣級醫(yī)院調研地區(qū)縣級醫(yī)院收入持續(xù)增長，新醫(yī)改后藥品收入仍增長但比重有所下降，醫(yī)療收入增速快于藥品收入，總量和比重都超過了藥品收入；財政補助收入明顯增加，比重增大（見表3）。從調研地區(qū)縣級醫(yī)院凈收入來看，新醫(yī)改后縣級醫(yī)院凈收入增長明顯。在目前財政補助政策、醫(yī)療服務收費政策、藥品價格政策的綜合因素影響下，縣級醫(yī)院主要的補償渠道依然是醫(yī)療收入和藥品加成收入。

二、服務量的變化

（一）村衛(wèi)生室從村衛(wèi)生室的門診人次來看，基本藥物制度實施后除安徽X縣變化不大外，其余兩地村衛(wèi)生室的門診人次均有較大幅度的下降（見表4）。（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新醫(yī)改后，調研地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次數下降或增幅下降；出院人次數下降或增幅下降，安徽X縣的變化最為顯著，2010年出院人次減少了近一半（見表5）。（三）縣級醫(yī)院新醫(yī)改后，調研地區(qū)縣級醫(yī)院門急診人次數變化不大；出院人次數增幅十分明顯（見表6）。

三、藥品使用情況

由表7和表8可以看出，基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構藥品配備種類減少，銷售金額也相應減少。隨著基本藥物制度的不斷推進，各地根據實際情況進行了目錄增補等，銷售總額又開始回升。與前文醫(yī)療機構收入情況對應，縣級醫(yī)療機構藥品銷售總額在基本藥物制度實施后快速增長，原因可能是鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的病人大量流向縣級醫(yī)療機構。

四、醫(yī)務人員收入情況

縣級醫(yī)療機構醫(yī)務人員工資性收入逐年增加；除重慶Y區(qū)外，其余兩地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員收入下降（見表9）。

五、討論與思考

（一）調研地區(qū)農村醫(yī)療機構補償機制變化

基層醫(yī)改最主要的舉措是取消“以藥補醫(yī)”，補償機制改變在調研地區(qū)主要體現在兩個方面。1.財政補助成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最主要的補償渠道與2009年相比，調研的三個地區(qū)2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助收入平均增加6168.3萬元，占總收入的31.7%；藥品收入下降246.2萬元，占總收入的37.2%；醫(yī)療收入增加2404.2萬元，占總收入的28.9%。如前所述，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“凈收入”在新醫(yī)改后為財政補助和醫(yī)療服務凈收入之和，2011年調研的三個地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助占凈收入的比例分別為66.7%、69.1%和76.8%，財政補助收入成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最主要的補償渠道。財政補助主要用于人員經費和公共衛(wèi)生服務經費。從醫(yī)療保障的角度看，新農合補償的比例越來越大，而新農合籌資中各級財政投入占80%以上，因此財政補助的比例實際上比報表上顯示的還要更高。2.醫(yī)療收入和藥品加成仍是縣級醫(yī)院的主要補償來源調研地區(qū)縣級醫(yī)院的財政補助大幅增加，但2011年醫(yī)療凈收入和藥品加成收入之和占總的凈收入的比例分別為73.2%、51.9%和89.1%，醫(yī)療和藥品收入仍是縣級醫(yī)院的主要補償來源。從醫(yī)療保障的角度看，醫(yī)療保險補償的比例越來越大。

（二）調研地區(qū)農村醫(yī)療機構行為變化

補償機制的轉變必然帶來醫(yī)療機構的行為變化，這些行為變化體現在服務量、藥物使用等方面。1.鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構藥物使用有所改善鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構的抗菌類藥物使用總額及所占比例減少,中成藥等內科用藥使用總額和所占比例增加。2011年，調研地區(qū)（處方抽查，樣本量有限）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗生素使用率為58.5%，比2010年下降6.7個百分點；村衛(wèi)生室抗生素使用率為52.4%，比2010年下降8.4個百分點。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入有所減少，縣級醫(yī)院藥品收入持續(xù)增加；縣域內藥品銷售總額仍在增加從藥品收入來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有所減少，與藥品零差率后藥價下降和服務量下降有關。縣級醫(yī)院藥品收入持續(xù)增加，增加的量超過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少的量。也就是說，縣域內藥品銷售總額仍在增加。調查還發(fā)現，零售藥店藥品銷售總量仍然逐年增加，江蘇C市銷售額前十位的藥品零售企業(yè)總銷售額由2010年的5192萬元增加到2011年的5863萬元，增加了13%。在藥價下降的情況下藥品銷售總額繼續(xù)增長，提示全社會過度用藥的情況沒有好轉。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務量下降，縣級醫(yī)院服務量增幅明顯調研地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務量下降，或增幅下降；縣級醫(yī)院門診與住院服務量的增長幅度明顯高于新醫(yī)改前。全國的情況相同，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年門急診人次下降了3.5%，縣級醫(yī)院門急診人次則大幅增長（27.1%）。2009年以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次大幅下降，而縣級醫(yī)院住院人次持續(xù)上升，2011年增長幅度為15.3%，并首次超過了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次。

（三）醫(yī)療機構行為變化的原因分析

病人明顯往上流，從而影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率。引起這種變化的原因是復雜的，但至少以下兩個原因難以排除：第一，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構實施基本藥物等醫(yī)改政策的不同步形成“氣球效應”[1]，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受基本藥物制度等政策的影響，醫(yī)療服務能力有所減弱，以前能夠開展的手術不能進行，能夠買到的藥品買不到，而縣及縣以上醫(yī)療機構不受影響，造成患者更多地流向上級醫(yī)療機構；第二，按服務人口數的定額補償和績效工資改革在實際操作中并未拉開差距，嚴重挫傷了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構醫(yī)務人員的工作積極性，尤其是部分技術骨干受影響更為明顯。“如何補”遠比“從哪兒補”更為重要。例如財政補助大幅增加，補償的結構發(fā)生了明顯改變，但如果仍然按項目付費，則不可能根本改變醫(yī)療機構過度提供服務的現狀。但是，對醫(yī)療機構的補償和對醫(yī)生的補償是有聯系又有區(qū)別的。在實行支付方式改革的地方，把單一的按服務項目付費改為各種“打包付費”的形式。這時，由于醫(yī)生非正式收入的普遍存在，對醫(yī)療機構的補償機制與醫(yī)生的收入之間可能存在矛盾，對醫(yī)院“結余歸己”的激勵機制可能并未促使醫(yī)生合理提供服務，從而使支付方式改革的效果大打折扣。例如：藥占比的下降并不是藥物消費的減少帶來的，而是其他消費增加促成的；次均藥品消費可能會減少，但是總的藥品消費并未減少。由于醫(yī)生的經濟行為模式是追求“收益極大化”，他們更傾向于提供邊際收益高的服務，醫(yī)生的報酬（收入、工資）以及如何補償等問題將是重要議題。對醫(yī)療機構的補償和醫(yī)生的收入分配制度，需要有連貫的制度設計[2]。

作者：顧雪非1向國春1李婷婷1周曉爽2毛正中1，3工作單位：1．衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心2.哈爾濱醫(yī)科大學3.四川大學華西公共衛(wèi)生學院