導(dǎo)語：國外新一輪醫(yī)改新經(jīng)驗一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、研究文獻與問題

在任何國家，尤其是美國社會，醫(yī)療衛(wèi)生改革總是涉及到從公司雇主、保險公司、納稅人、家庭個人到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者以及其組織內(nèi)工作的醫(yī)師等大量行動者之間的資源再分配問題，而醫(yī)改涉及的再分配是如此的復(fù)雜和龐大，以致于其產(chǎn)生的社會力量分化與震蕩是難免的。從羅斯福頒布《社會保障法》之后，美國政府多次試圖對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進行系統(tǒng)性的改革，其中克林頓政府在20世紀90年代進行的立法嘗試是影響最為深遠的一次。但是，美國國會結(jié)構(gòu)及總統(tǒng)、國會領(lǐng)導(dǎo)處理應(yīng)對政治結(jié)構(gòu)中內(nèi)在的約束和機會的策略本身就是注定了其1993～1994年國民健康改革的失敗。那么，問題是時隔15年之后，同樣的為何能夠成功地推動這次醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的通過呢?這次醫(yī)改和15年前的醫(yī)改過程有什么不同?這次美國醫(yī)改具有什么樣的政治含義?這次經(jīng)濟危機縮小了黨派之間的政治分歧嗎?(通常據(jù)說危機事件可以短暫地縮小政黨在政策決策過程中的政治分歧，那么這次醫(yī)改過程的政治分歧為什么沒有縮小呢?)還是國民政策觀念或意識形態(tài)更加支持的結(jié)果呢?政治學家們喜歡提出的這些問題在這里對于理解美國的醫(yī)改事件有用嗎?關(guān)于政策制定過程，一些主要的有代表性的理論解釋模式已經(jīng)產(chǎn)生并被廣泛運用，如金登(Kingdon)的多源流模型解釋了在模糊性條件下政策是如何制定的。金登的早期模型假設(shè)整個政策系統(tǒng)只存在三種源流，即問題源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三個因素:國民情緒、壓力集團的爭奪行為和行政立法或立法上的換屆(金登，2004)。類似地，薩巴蒂爾(Sabatier)的倡導(dǎo)聯(lián)盟模型吸收了多源流模型中的許多解釋變量，并且還在兩個方面做出了改進，一是倡導(dǎo)聯(lián)盟模型更加清晰地將多源流框架下的問題流的問題界定與政策工具的選擇(政策流)以及利益集團的倡導(dǎo)競爭性政治游說活動(政治流)更加緊密地結(jié)合起來了，以反映這些復(fù)雜源流因素是如何內(nèi)在地互動，以推動政策的制定過程。薩巴蒂爾的另一個重要貢獻是發(fā)展和突出了政策子系統(tǒng)模型中政治企業(yè)家的信念系統(tǒng)和政策學習機制的作用，這兩個核心概念的引入顯著地增強了該模型的理論解釋力。但是，相對于多源流模型而言，薩巴蒂爾的倡導(dǎo)聯(lián)盟也存在明顯的缺陷，其過于突出政策子系統(tǒng)利益集團的作用，而實際上并不是所有的政策子目標或價值都是與利益集團的動機或倡導(dǎo)一一對應(yīng)的，客觀上一些重要的政策子目標或價值是由政策決策層的黨派與政治家的意識形態(tài)等因素直接界定的。與之相關(guān)的，倡導(dǎo)聯(lián)盟框架對于政策決策系統(tǒng)的不同黨派斗爭、選舉及其相關(guān)政策表決的投票機制關(guān)注不夠。本研究將試圖綜合上述兩個理論模型，以便解釋2009～2010年期間美國新醫(yī)療衛(wèi)生改革法案的政策制定過程，以識別政策過程中多源流因素的影響機制及其動態(tài)不穩(wěn)定性特征。

二、醫(yī)療衛(wèi)生政策改革的問題界定:爭論與政治

醫(yī)改政策問題的性質(zhì)是什么?如何理解醫(yī)改所面臨的問題，這對于不同的利益相關(guān)者而言，其具有不同的政治含義。不過，一般而言，政策問題的直觀性質(zhì)是對問題的嚴重性的描述和度量，這就需要大量的數(shù)據(jù)和事實以作為證據(jù)，當然，不同的利益相關(guān)者會對同樣的數(shù)據(jù)和資料存在不同的理解或分歧，這將會引起政治上的爭論。下面一系列的數(shù)據(jù)可以說明美國社會醫(yī)療體系存在的問題，美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題大體上可以分為以下類型:

(1)醫(yī)療衛(wèi)生費用失控，費用負擔無論對于政府、企業(yè)還是個人都是負擔不堪重負。據(jù)世界經(jīng)合組織數(shù)據(jù)顯示，2006年美國人均健康醫(yī)療支出為6933美元，健康醫(yī)療支出占GDP的比重為16%，遠遠高出其他國家水平(法國排名第二，為11%);人均健康醫(yī)療支出上升不僅“擠出”了美國居民家庭個人非健康支出如消費的比例，而且這種(不利于經(jīng)濟增長的)醫(yī)療費用支出負擔對于不同人群而言具有不同的壓力含義。也就是說，那些低收入的缺乏健康保險的家庭將因為高昂的醫(yī)療費用支出而受到更大的沖擊(AaronandGinsburg，2009)?！睹绹t(yī)學雜志(AmericanJournalofMedicine)》上發(fā)表的一項研究表明，2007年美國個人破產(chǎn)申請中有62.1%是由于醫(yī)療債務(wù)、住院費用和其他負擔不起的衛(wèi)生保健費用。對于中產(chǎn)階級和中小企業(yè)而言，多數(shù)職工的工資增長速度趕不上醫(yī)療保險費用的上升幅度，而僅僅2009年25%的企業(yè)報告其員工繳納的醫(yī)療保險費用增加了20%。與此同時，許多保險公司CEO的薪酬卻在大幅攀升，這些保險行業(yè)被批評為“在你健康的時候，保險公司向你收費，但當你生病了，卻不愿為你支付費用”。對于政府而言，2008年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占當年GDP比重為16.2%，占同期財政支出比例高達49.54%。可見，醫(yī)療衛(wèi)生支出已成為美國財政的沉重負擔(王俊、仲震康等，2010)。

(2)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的交易行為及其效率問題。2006年，美國人口出生預(yù)期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數(shù)第七(僅高于墨西哥、波蘭等幾個經(jīng)濟相對不發(fā)達國家)?？紤]到健康的結(jié)果受到太多因素的影響，雖然作為健康結(jié)果的預(yù)期壽命常常被認為與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的費用支出或效率缺乏直接的關(guān)系，但是，高昂的人均健康醫(yī)療費用支出與OECD國家中相對較低的預(yù)期壽命排名形成了強烈的反差，這無疑會造成社會公眾與政治家的不滿與壓力。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示，1997年美國人均醫(yī)療支出排名第一，國民總體健康水平卻排名第72位;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率低下，其中，醫(yī)療衛(wèi)生支出費用構(gòu)成中30%是被浪費掉的，包括過度的檢查和重復(fù)服務(wù)等(Orzag，2008)。關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生費用控制，有兩個十分關(guān)鍵的問題，一是造成醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)高漲的原因是什么?醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)進步、居民收入增長，還是服務(wù)系統(tǒng)的低效率或者是人口老齡化等各種各樣的解釋在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低醫(yī)療衛(wèi)生總費用時增加或至少不降低社會總福利，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量及公眾的福利。

(3)醫(yī)療保險覆蓋問題及其公平性問題。當然，交易行為不僅與效率緊密相關(guān)，而且還涉及到公平性問題。有些造成醫(yī)療衛(wèi)生總費用上漲的因素還會產(chǎn)生歧視問題，如對于醫(yī)療保險機構(gòu)而言，除了醫(yī)療保險費率持續(xù)上漲之外，醫(yī)療保險公司還存在大量的歧視性行為，如對不同年齡、職業(yè)甚至不同性別收取不同水平的保費率，以及對有先天條件(Pre－existing)條件的患者拒保，如對許多女性投保人收取的保費標準甚至達到對男性收取費用的2倍之多。2006年，美國醫(yī)療保險覆蓋率為84.9%，在OECD國家中排名倒數(shù)第二(墨西哥59.9%，土耳其數(shù)據(jù)缺失)，其中公共和社會醫(yī)療覆蓋率僅為27.4%，私人醫(yī)療保險覆蓋率為65.2%，也就是說，目前美國仍然有約4600萬人沒有醫(yī)療保險(肖志光，2010)。客觀上，由于醫(yī)療衛(wèi)生問題與每個人的生活聯(lián)系如此緊密，許多政治家在國會辯論中都會引用親身的經(jīng)歷或親戚、朋友或者公眾來信講述的各種案例故事，以展示醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中存在的諸多問題是如何影響和改變許多人群的日常生活甚至命運的。對于那些政策企業(yè)家而言，這些個人體驗或特定人群中存在的焦點事件足以形成特有的道德感染力，以堅定他們支持醫(yī)改法案的信念和決心。的確，在一些情形下，那些因病致貧者在艱辛生存中搏斗的細節(jié)常常出現(xiàn)在總統(tǒng)的演說或國會議員的辯論中，這不僅可以充當突出問題嚴重性的證據(jù)，而且還直接影響政策企業(yè)家提升政策問題在政治議程中的優(yōu)先序和迫切性。由于美國聯(lián)邦政府的財政赤字規(guī)模已經(jīng)上升到社會難以忍受的一個關(guān)鍵點，任何醫(yī)療衛(wèi)生改革法案都將面臨如何降低財政赤字的嚴峻壓力。政府預(yù)算約束在一定程度上限制了醫(yī)改政策工具的選擇空間，即任何可能引起醫(yī)改衛(wèi)生費用和財政赤字上升的政策工具都會受到嚴重的阻擾和挑戰(zhàn)。當然，如何擺脫和繞過聯(lián)邦財政預(yù)算約束本身也是一個政治策略問題，即醫(yī)改的支持者無論選擇什么樣的方案，其最終目標是需要允諾將醫(yī)療衛(wèi)生總成本及相關(guān)的財政支出壓力降下來。對醫(yī)療衛(wèi)生政策問題的認知和性質(zhì)界定是改革方案的選擇和制定及其政治斗爭的起點。如何理解醫(yī)療衛(wèi)生問題的本質(zhì)，這與政治系統(tǒng)內(nèi)不同行動者的信仰、利益以及所涉及的利益關(guān)系相關(guān)。首先，問題的界定具有高度的主觀性，這與醫(yī)療衛(wèi)生改革的成本與收益預(yù)期緊密聯(lián)系。對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及相關(guān)政策共同體內(nèi)的行動者而言，問題的解決如果可以產(chǎn)生相應(yīng)的預(yù)期收益，則行動者對問題的認知和支持就更加明確和堅定。相反，對問題解決成本的分擔預(yù)期則會抑制一個行動者對問題嚴重性的認同感。如醫(yī)療保險行業(yè)會突出醫(yī)保覆蓋率低和單位成本高的問題，以期望改革能夠?qū)妭€人參加保險施加法律強制性約束，可是，醫(yī)療保險行業(yè)始終不愿意承認私人保險市場的失靈、欺詐以及對存在疾病風險的患者拒保是一個嚴重的問題，因為針對后一問題的改革預(yù)期將會使得該行業(yè)處于不利地位。其次，對知識和信息的了解狀況也影響行動者對問題的根源與性質(zhì)的判斷，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)效率低下或成本高昂是由什么因素造成的以及缺乏醫(yī)療保險的人群由于哪些原因沒有參加醫(yī)療保險?對于這些問題的認知需要建立在可靠的數(shù)據(jù)信息分析及相關(guān)知識的基礎(chǔ)上?？梢姡捎谛叛?、利益與信息知識的差異，不同行動者對于政策問題的性質(zhì)及嚴重性判斷會存在明顯的分歧，而即使對于某些問題的認知不存在差異，但對于解決問題的優(yōu)先序以及相應(yīng)的政策工具或方式卻也會難以達成共識。

三、觀念、技術(shù)可行性與政策工具選擇空間

(一)價值觀念對政策工具選擇空間的約束價值觀念對政策過程的影響雖然常常是潛移默化的，但卻不是可有可無或可以忽視的。無疑社會價值觀念影響政策工具的選擇，在某種意義上說，價值觀念是以這樣的方式來影響政治系統(tǒng)對政策工具的選擇空間，即政治家會因為某種價值偏好而不自覺地將某些政策工具踢出可供選擇的空間之外，而對另外某些政策工具卻可能更為偏好。當然，在醫(yī)改的問題上，不僅公眾與政治系統(tǒng)的價值觀念存在差異，即使政策共同體內(nèi)部不同黨派的價值觀念也存在明顯的分歧。一般而言，共和黨的價值觀念更偏向保守主義，而的價值觀念則偏向自由主義。對于美國的公眾而言，其對醫(yī)改政策工具的價值觀念也存在傾向性或所謂的價值觀念的“政治斗爭”。在公共保險這一計劃上，只有少數(shù)人支持政府性醫(yī)療保險。他們認為，政府支付醫(yī)療保險與歐洲或加拿大的保險形式相同，即實行全民免費醫(yī)療保險的福利性保險，這種保險負擔低、保障高;而大多數(shù)人則認為政府性醫(yī)療保險與美國傳統(tǒng)價值觀沖突，這是在破壞美國的自由價值觀念。一直以來，美國人對政府控制醫(yī)保的任何措施始終保持著高度的警惕性，他們青睞的是目前市場主導(dǎo)的醫(yī)保，堅決反對公共保險機構(gòu)。所以，公共保險機構(gòu)要想最終被美國公眾接受，首先要改變他們對于政府提供醫(yī)保的看法，這等于要改變美國公眾根深蒂固的自由觀念，此舉談何容易。如表1所示，公眾對各種醫(yī)療保險模式的支持率由高到低的變化正是反映公眾對政府控制醫(yī)療保險的警惕性狀況。

(二)政策工具選擇的目的性與技術(shù)可行性從政策工具的可實施性與目的性來說，哪些政策工具更有助于實現(xiàn)政策目標或問題的解決，以及更能節(jié)約交易費用具有技術(shù)上的可操作性，這顯然是政策工具選擇與設(shè)計過程中的關(guān)鍵之處。當然，政策工具不完全是一個技術(shù)性問題，其與不同黨派或政策制定系統(tǒng)內(nèi)的政治力量的偏好是密切相關(guān)的。如圖1所示，對于政策問題的識別和界定雖然也存在大量的分歧，但是問題的基本事實還是清楚的，并且對于社會和政府內(nèi)部各方都有比較清楚的認識。但是，對于每一個具體的政策問題產(chǎn)生的原因或性質(zhì)以及解決問題的政策工具選擇則可能會發(fā)生重要的分歧。首先，例如，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的成本或費用增長問題，幾乎絕大多數(shù)人都意識到政府的醫(yī)療衛(wèi)生費用補貼支出和財政負擔、中小企業(yè)的員工醫(yī)療保險費用支出負擔以及公民個人的醫(yī)療費用負擔都是非常的高昂，但是如何降低醫(yī)療衛(wèi)生費用和提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率卻存在著大量的選擇空間。直觀地看，正如派提出的醫(yī)改方案所建議的那樣，政府可以提供對高收入者增加征稅、對中小企業(yè)提供稅收信貸以及提供個人的醫(yī)療保險覆蓋范圍和醫(yī)療服務(wù)保障質(zhì)量，從而分別降低政府、企業(yè)和個人的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔。但是，客觀上來說，還存在其他許多同樣可以實現(xiàn)該效率目標的政策工具，如長遠的干預(yù)應(yīng)該側(cè)重于提供對公眾的健康意識或預(yù)防的干預(yù)，即最重要的是提高公眾的健康水平和降低常見病、慢性病的發(fā)病率，從而最終從根本上降低全社會醫(yī)療衛(wèi)生總費用支出。其次，從治理醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的交易行為來看，如何提高對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)和醫(yī)療保險機構(gòu)之間以及內(nèi)部的欺詐和歧視、尋租等行為的約束力也存在大量的可供選擇的政策工具。例如，從增強市場自身的競爭力、信息披露等自愿性工具到直接管制等強制性工具之間存在許多中間性的或混合型的政策工具，如補貼等激勵措施和提高消費者的組織化程度和選擇能力。顯然，政策工具的自愿性程度越高，其受到的阻力也越小，而強制性規(guī)制水平越高，則政策工具選擇受到的反對和阻力將會越大。同樣，對于如何提供公民的醫(yī)療保險覆蓋范圍，將那些沒有醫(yī)療保險即缺乏參保能力或不愿意參加醫(yī)療保險的個人納入到醫(yī)療保險之中，也會面臨一個從最小強制性的工具到最大強制性的政策工具選擇光譜。如表1所示，隨著保險政策工具的強制性越高，公眾對此的支持率總體上是越低了。

(三)傳統(tǒng)知識的角色與路徑依賴與絕大多數(shù)改革一樣，無論是關(guān)于改革的知識準備，還是政策工具的選擇都不會是全新的，相反，許多關(guān)于醫(yī)改的傳統(tǒng)知識包括理論研究與經(jīng)驗方面的知識仍然是極具價值的。同樣，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)以及醫(yī)療保險制度也是改革必須面對和繼承的，任何改革都無法回避和拋棄已有的組織制度結(jié)構(gòu)。于是，這就注定了醫(yī)改政策工具的選擇具有明顯的路徑依賴特征，即，一方面，改革勢必依賴于現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保險系統(tǒng)，如公共醫(yī)療制度Medicare和Medicaid仍然是政府醫(yī)療改革的重要政策工具;另一方面，政策工具的設(shè)計與選擇則主要限于對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保險系統(tǒng)內(nèi)的機構(gòu)行為的約束與監(jiān)督。例如，為了實現(xiàn)醫(yī)療體系的“帕累托改進”，醫(yī)改方案中出臺了一系列的法案和措施:(1)保險公司不得因投保人預(yù)先存在的病情而拒絕賠付，不得給投保人在某一年份或一生中能夠得到的保險金賠付設(shè)定主觀性的額度;(2)任何有購買能力的個人都要求購買基本的醫(yī)療保險;(3)建立非盈利公共醫(yī)療計劃，促進市場競爭，使個人和小型企業(yè)能夠獲得質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療保險;(4)為因健康問題而不能獲得保險的個人提供低成本的保險保障;(5)降低公共醫(yī)療制度Medicare和Medicaid的運營成本，對藥品和保險公司的高成本保單征稅;(6)要求保險公司在不提高保費的前提下負擔投保人的日常檢查和預(yù)防費用，建議醫(yī)生少開預(yù)防藥物等。

四、政黨、利益集團與醫(yī)改政策制定的政治邏輯

從政治流的角度看，醫(yī)改政策的制定過程不僅僅涉及到行政當局與國會之間的體制性政治分權(quán)問題，而且還涉及到政府內(nèi)部尤其是國會組織中的黨派競爭以及作為外部行動者的利益集團的態(tài)度與游說活動等。

(一)黨派競爭與國會在醫(yī)改政策制定中的權(quán)限配置

在美國的政治體制中，國會是首要的政策制定和立法機構(gòu)，任何政策的合法化都需要在國會的討論和投票表決過程中得以體現(xiàn)和獲得。當然，國會對政策制定的權(quán)限并不是僅僅歸于一個人格化的主體，而是分割在國會內(nèi)部參議院和眾議院及其下屬的各個不同的專門委員會內(nèi)部，同時也是分散在相互沖突和競爭的不同黨派(和共和黨)、不同意識形態(tài)(自由主義和保守主義)以及不同利益集團之中(戴伊，2004)。如2009年上半年，美國國會出現(xiàn)了3種醫(yī)改方案，分別由參議院健康委員會、參議院金融委員會、眾議院人提出。如表2所示，不同版本的醫(yī)改議案在各個專門委員會機構(gòu)內(nèi)部進行的投票表決結(jié)果正是反映了國會內(nèi)部和共和黨派之間競爭的結(jié)果。如表2所示，最早的醫(yī)改議案是由參議院的成員提出的，并在參議院金融委員會內(nèi)進行表決后以14票對9票獲得了通過。隨后，2009年11月7日，美國眾議院以220票對215票的微弱優(yōu)勢通過了提交的醫(yī)改法案;2009年12月24日，參議院以60票對39票的優(yōu)勢也通過了自己的全面醫(yī)改法案。2010年1月13日，經(jīng)過8個小時的長談，美國總統(tǒng)奧巴馬、眾議院以及參議院同稱醫(yī)療改革法案有“重大進展”。雖然眾參兩院對各自的醫(yī)改議案還存在很多分歧，院版本的許多條例也備受爭議，但是，2010年3月25日，參議院最終還是以56票對43票的多數(shù)通過了修改后的全面醫(yī)改法案。

(二)利益集團

醫(yī)改政策本質(zhì)上是對各種資源在分配過程中尤其是對醫(yī)療衛(wèi)生成本的控制或每節(jié)省一美元就意味著某一個或多個利益集團收入將會減少一美元。從而，其政策論辯過程的一個基本特征是有組織的利益集團會不遺余力地發(fā)揮其影響力，以試圖使政策辯論的話語權(quán)對各自更有利。于是，那些在新醫(yī)改方案的資源再分配關(guān)系受損失的利益集團將竭力尋找各種批評醫(yī)改方案及政府的證據(jù)以轉(zhuǎn)移政策論辯的注意力，或從對其不利的改革爭論之中偏離開來。如何劃分醫(yī)改立法中相關(guān)利益集團的類別以及界定不同利益集團對于醫(yī)改政策制定過程中的影響力一直是研究的關(guān)鍵難題所在。大體上，從組織化角度來看，可以區(qū)分缺乏組織化的作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)消費者的公眾和高度組織化的行業(yè)組織兩大類。其中，公眾的政策意愿則主要由各種形式的民意調(diào)查得到體現(xiàn)和反映，而有組織的產(chǎn)業(yè)集團如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者(包括醫(yī)院和職業(yè)醫(yī)師、護士等)、醫(yī)藥企業(yè)以及醫(yī)療保險公司等表達其利益傾向及其對政策的影響渠道則會更加多樣化，例如，向政府部門申訴、給總統(tǒng)寫信、各種直接的國會游說活動，以及聯(lián)合學者影響公共媒體和輿論等方式向國會議員施壓。對醫(yī)改法案持支持態(tài)度的利益集團可以分為幾種情形，一種是全力支持型的，如無醫(yī)療保險的低收入或窮人階層以及部分基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者如全美護士協(xié)會等。2009年7月15日，奧巴馬在白宮玫瑰花園發(fā)表演說推動醫(yī)療改革時，就得到美國護士協(xié)會到場聲援。另一種是有保留的部分支持型的，應(yīng)該說大部分利益集團是屬于這種類型的，即對醫(yī)改法案中的部分條款持支持態(tài)度，而對另一些條款則會表示反對。典型的是保險公司傾向于反對“不得因投保人預(yù)先存在的病情而拒絕賠付”的規(guī)定，而支持“任何有購買能力的個人都要求購買基本的醫(yī)療保險”。當然，還有一些利益集團出現(xiàn)在支持和反對之間反復(fù)搖擺的情緒，如在言論上表面支持醫(yī)改法案，但在實際的游說行動上卻可能反對醫(yī)改法案。這對于一些已經(jīng)擁有醫(yī)療保險的中產(chǎn)階層而言尤為明顯。奧巴馬對于這些有反對傾向的利益集團顯然是采取了積極的接觸態(tài)度，哪怕這樣的接觸并不愉快。比如，奧巴馬積極游說過此前一直被稱為“醫(yī)改禁區(qū)”的美國最大的醫(yī)生組織———美國醫(yī)學協(xié)會(AMA)，在該組織的年會上，奧巴馬提出用聯(lián)邦老人醫(yī)療保險計劃(Medicare)的支付辦法，減少出院30天后再入院患者的人數(shù)和費用，而這一措施會直接降低醫(yī)生未來的收入(陸志明，2009)。如表3所示，與醫(yī)改法案的支持者相比，反對醫(yī)改法案的利益集團似乎更為強大。當然，多數(shù)利益集團并不是完全反對醫(yī)改法案本身，而是更多地傾向于反對醫(yī)改法案中的某些特定的涉及其利益的條款。首先，醫(yī)改議案要求，從2014年開始，所有美國公民和合法居民都要參加保險，否則個人將被處以一年750美元或占收入2%的罰款，家庭將被處以最多2250美元或占家庭總收入2%的罰款?？棺h聲音最強的是美國眾多的小企業(yè)。他們的企業(yè)規(guī)模小，沒有競爭力，利潤相對很小。為了求得生存，他們通常不給雇員購買醫(yī)療保險，但若法案得以實施，將不得不為雇員購買醫(yī)療保險，否則將向政府繳納罰款，這將導(dǎo)致小企業(yè)的經(jīng)營成本大幅增加。如果經(jīng)營成本過高，小企業(yè)不得不裁員甚至還可能失去在市場上生存的機會。而醫(yī)改法案對公眾參保施加的強制性規(guī)定對于年輕人而言也是不受歡迎的，顯然年輕人患病風險以及獲得醫(yī)療保險賠付的概率都會相對比較低，從而年輕人參加醫(yī)療保險的激勵會不足，于是，無疑會反對強制性參保政策。其次，眾議院的議案規(guī)定向收入超過50萬美元的個人和年收入超過100萬美元的富有家庭征收5.4%的收入附加稅，而參議院的解決方案是向高額保單征稅以獲得資金。無論哪種征稅方案，總會損害一些勢力強大的階層的利益。再次，關(guān)于對保險公司行為的規(guī)制，公共醫(yī)改方案還對一些利益集團不利。保險公司認為這是政府介入市場的措施，政府干預(yù)會打亂正常的競爭機制，導(dǎo)致保險公司經(jīng)營空間縮小和利潤受損，不過，保險公司卻強烈支持政府對于個人參加醫(yī)療保險施加一定的強制性約束，顯然這會大大增加醫(yī)療保險行業(yè)的市場業(yè)務(wù)規(guī)模。此外，制藥業(yè)會擔心政府設(shè)立的公共健康保險機構(gòu)會變成一個壟斷的買方，壓低價格，而且會加入對廉價商品的需求直接影響他們的收益;私人醫(yī)師則認為花錢看病就像花錢吃飯一樣是天經(jīng)地義的事情，看病不花錢或者少花錢，醫(yī)生如何生存?這些利益集團的力量不可小視，回顧美國艱難的醫(yī)改歷史，歷次醫(yī)改無一不在商業(yè)保險﹑藥品行業(yè)和醫(yī)生協(xié)會等既得利益集團的反對下流產(chǎn)。

(三)醫(yī)改政策制定的政治邏輯

總體上，意識形態(tài)化的價值爭論和黨派斗爭主導(dǎo)了政策的辯論，其后果是嚴重阻礙了雙方在政策工具分歧的光譜或空間上達成收斂和妥協(xié)的機會。醫(yī)改政策爭論的焦點涉及到是否應(yīng)該擴展醫(yī)療保險的覆蓋面;如果擴張的話，應(yīng)該如何擴展以及醫(yī)療保險擴張所涉及的費用支付是否由改革法案支付?醫(yī)改是否能夠降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總成本以及降低各方的負擔?

1.政黨分歧還具體體現(xiàn)在政策辯論中策略選擇的證據(jù)(如效果預(yù)期或依據(jù))及其價值主張上。對于而言，其大量地依賴于道德力量或公平價值的訴求，如列舉大量的個案經(jīng)驗展示那些沒有醫(yī)療保險的家庭生計之艱難以及因病致貧的困境，以突出現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體系的制度體系的缺失和政策改革的迫切性。而共和黨則更加傾向于訴求個人權(quán)利、自由和弱政府干預(yù)主義，如共和黨始終抓住醫(yī)改的預(yù)算擴展的后果以及試圖控制醫(yī)療費用等，從而可能對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機制產(chǎn)生的沖擊表示擔憂。共和黨認為，無論參議院或眾議院的醫(yī)改方案都是賦予聯(lián)邦政府強大的干預(yù)權(quán)力，這種大政府的理念是共和黨所不能接受的，其認為對醫(yī)療保險行業(yè)的規(guī)制以及醫(yī)療保險的運作權(quán)力應(yīng)該留給州政府層面自主決定，這將更具有靈活性和有效性。

2.共和黨對醫(yī)改的優(yōu)先目標是控制醫(yī)療衛(wèi)生總費用支出，其對醫(yī)改的反對態(tài)度之所以如此堅決，一方面是由于黨派斗爭的緣故，而另一方面也與醫(yī)改方案在短期內(nèi)將迅速增加醫(yī)療衛(wèi)生總費用以及財政赤字有關(guān)。共和黨還堅持認為，醫(yī)改方案由于要求更多的人進入醫(yī)療保險從而會降低現(xiàn)有醫(yī)保公民的保險質(zhì)量與水平。不過，不僅要求控制醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長，同時也要控制醫(yī)療保險繳費率的上升以及增加醫(yī)療保險的覆蓋面。顯然，對于而言，擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，將大部分脫離于醫(yī)療保險體系之外的公民納入到社會保障制度之內(nèi)的公平性價值目標，相對于控制醫(yī)療費用支出而言具有明顯的優(yōu)先性和迫切性。不過，這并不意味著的醫(yī)療方案忽視或不重視對醫(yī)療費用的控制，恰恰相反，在設(shè)計醫(yī)改方案時同樣十分強調(diào)和突出對醫(yī)療衛(wèi)生總費用的控制。只是與共和黨不同，其更加強調(diào)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率改進以及衛(wèi)生健康預(yù)防等問題的重視。這意味著在短期內(nèi)，需要增加醫(yī)療衛(wèi)生改革的成本以贖買那些對改革可能反對和抵制的潛在利益集團如醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生協(xié)會與老年人組織，以補償或確保其利益在改革過程中不會受到明顯的影響和損失。而在長期來看，期望通過其他方式如提高公眾的健康水平以及制度監(jiān)督水平來降低醫(yī)療衛(wèi)生總費用。

3.兩黨分歧集中體現(xiàn)在對于不同政策工具選擇的偏好以及對于特定政策工具的潛在效果預(yù)期的判斷分歧上。如關(guān)于對醫(yī)療保險行業(yè)的規(guī)制問題，改革方案規(guī)定，醫(yī)保公司不能依據(jù)先天條件(Pre－existing)或患病歷史對公眾拒絕其參保，而共和黨則反對這一點，其認為有患病狀態(tài)或高風險的公眾可以選擇投保其他的特別險種POOL，如大病風險保險，這樣既保持了自由市場經(jīng)濟的效率特征，又可以避免規(guī)制和強制性提高醫(yī)療保險覆蓋率對人的自由的限制。于是，分歧的關(guān)鍵除了以上討論的價值觀念差異之外，還在于雙方對于不同政策工具的效果預(yù)期的分歧上。不認為大病風險保險有任何效果，因為逆向選擇會使得這樣的高風險分擔機制失靈，既然只有高風險的公眾或患者積聚在這樣的保險系統(tǒng)里而沒有任何低風險或健康的公眾參與，其結(jié)果必然是每個參保人之間缺乏風險分擔或保險機制。因此，在以上兩種方案之間做權(quán)衡，堅持只有對保險公司的行為做一個基本的規(guī)制性約束以及建立公共保險機制，才能最終確保醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運轉(zhuǎn)。而對于公共醫(yī)療保險的運轉(zhuǎn)，共和黨不相信醫(yī)改方案會在未來10年將會節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生成本8290億美元，其批評政府運轉(zhuǎn)的公共醫(yī)療保險是低效率的，并充滿欺詐，而且公共醫(yī)療保險不僅限制了個人選擇的自由，而且其運轉(zhuǎn)的成本本身就是高昂的①。

4.合法性和中期選舉的挑戰(zhàn)。中期選舉對醫(yī)改政策制定的影響是緩慢的，其預(yù)期卻是十分強烈的。選舉收益預(yù)期可以從多個方面影響醫(yī)改政策的決策或投票行為，一方面，從整體來看，對中期選舉斗爭的預(yù)期將加劇國會投票的黨派分化，還將強化議員按照黨派身份進行投票的動機。顯然，正如總統(tǒng)所聲稱的，“共和黨人希望政府什么也做不成，或者即使行動了也總是把事情做得更糟;的失敗就是共和黨的勝利”?？陀^上，政治家尋求連任或選舉的成功極大地刺激了國會行為的分化。另一方面，從其分化和國會議員個人投票決策的結(jié)果來看，不僅共和黨成員全部一致性地對的政策投反對票，而且內(nèi)部國會成員也傾向于分化，為了避免醫(yī)改方案在選舉中遭受批判而影響政治家個人的政治前景，相當一部分國會議員也開始轉(zhuǎn)而反對醫(yī)改方案。此外，對于共和黨而言，其控制國會之后的行為顯然是可以預(yù)期的，如努力阻止醫(yī)改法案的進一步實施，甚至試圖推翻醫(yī)改法案的合法性。

五、政策窗口、多源流匯集及其對民主運轉(zhuǎn)的含義

在金登看來，問題流、政策流與政治流的匯集是需要政策企業(yè)家善于利用環(huán)境和捕捉政策之窗得以打開的機會的，這一點與薩巴蒂爾的倡導(dǎo)聯(lián)盟模型對政策企業(yè)家角色的強調(diào)也是一致的?？梢?，在醫(yī)改政策制定過程中，有關(guān)政策倡導(dǎo)聯(lián)盟的關(guān)鍵人物或政策企業(yè)家可能采取的政治策略是十分重要的。對于美國醫(yī)改法案最終能夠得以勉強通過，檢視一下總統(tǒng)奧巴馬及其政府所運用的策略是必要的。

第一，喚起公眾與媒體輿論的響應(yīng)。引導(dǎo)媒體和輿論以創(chuàng)造出一種支持和呼吁醫(yī)改的社會政治環(huán)境，提升及其政府推動醫(yī)改法案的合法性，這對于應(yīng)對共和黨議員的反對和質(zhì)疑，以及消解和彌合內(nèi)部的分裂是有價值的。奧巴馬在推銷該方案時就運用了各種策略，如提到他死于卵巢癌的母親去世前一直擔心醫(yī)療保險的事。這些策略的運用相對容易打動社會公眾和媒體。

第二，軟化強大利益集團的阻力和潛在的反對強度。政府采用政治交易策略與潛在的反對利益集團進行協(xié)商，以利益交換的方式迫使這些利益集團作出讓步并在2009年上半年公開表示支持醫(yī)療衛(wèi)生改革方案。如對于醫(yī)療保險行業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)，政府承諾增加數(shù)百萬的新的受保險者以擴大保險公司的客戶規(guī)模，以彌補或抵消改革方案可能降低對醫(yī)療保險以及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的支付形成的損失(Miller，2010)。早在2009年5月11日，醫(yī)生團體、醫(yī)院、制藥商和保險公司的代表們進入白宮與總統(tǒng)奧巴馬見面，并且承諾在10年之內(nèi)，可以主動削減2萬億美元的醫(yī)療成本，以換取立法上的有利條款。但是第二天，這些代表們就開始反悔，說沒有承諾每一年必須調(diào)整的數(shù)字(茹珊珊，2009)。當然，行政機構(gòu)與利益集團的后院交易不僅增加了未來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總費用降低目標的實現(xiàn)難度，而且也打擊了公眾對法案的支持熱情與期望。事實上，民意調(diào)查顯示，2009年下半年之后的民意對醫(yī)改方案的支持率已經(jīng)開始一路下降。

第三，爭取黨內(nèi)的支持與對共和黨施加壓力和調(diào)解機制。督促內(nèi)成員支持新醫(yī)改方案的三個理由，首先，醫(yī)改法案如果最終通過，對于政府以及所有的成員而言是一個巨大的外部性收益，每個派成員可以將之作為自己的一個政治成績向所在選區(qū)選民推銷和宣傳。其次，作為派成員，國會議員投贊成票和總統(tǒng)的政治目標保持一致可以換取總統(tǒng)對其在所在選區(qū)議員中期選舉過程中對其給予各種形式的支持。再次，作為一種政治交易，總統(tǒng)還可以對潛在的反對者給以政府職位任職的承諾或支持反對者提出的其他提案，實現(xiàn)互惠性的共贏。在兩黨醫(yī)改會議上，總統(tǒng)試圖推進兩黨議員直接面對面地對話與討論，以識別雙方具體的分歧在何處和能夠在哪些方面達成共識，從而期望尋找可以彌合雙方分歧的方法。

第四，運用三種不同的平行改革方案在立法機關(guān)參眾兩院先后表決，不僅大大擴大醫(yī)改思路在國會和社會的影響力，而且也擴展了醫(yī)改方案在國會內(nèi)部活動政治支持的基礎(chǔ)。醫(yī)改的支持者顯然試圖通過以調(diào)解和縮小不同方案之間的策略的工具性差異，以彌合和弱化與共和黨之間的分歧。雖然，改革最終沒有能夠贏得共和黨的支持，但是卻有助于整合內(nèi)部的合力。